Катенокс (4000 анти-Ха/0,4 мл)

• русский
• қазақша

• Скачать инструкцию медикамента

Саудалық атауы

Катенокс

Халықаралық патенттелмеген атауы

Эноксапарин

Дәрілік түрі

Инъекцияға арналған 2000 анти-Ха ХБ/0,2 мл, 4000 анти-Ха ХБ/0,4 мл ерітінді

Құрамы

1 еккіштің ішінде

белсенді зат - эноксапарин натрий 20 мг (2000 анти-Ха ХБ баламалы) немесе 40 мг (4000 анти-Ха ХБ баламалы),

қосымша заттар: хлорсутек қышқылы (рН түзету үшін), натрий гидроксиді (рН түзету үшін), инъекцияға арналған су.

Сипаттамасы

Түссізден әлсіз-сары түске дейінгі мөлдір ерітінді.

Фармакотерапиялық тобы

Қан түзілуіне және қанға әсер ететін препараттар. Эноксапарин

АТХ коды B01AB05

Фармакологиялық қасиеттері

Фармакокинетикасы

Биожетімділігі

Тері астына енгізгеннен кейін эноксапарин жылдам және толық дерлік сіңеді (100% жуық). Плазмадағы шыңдық белсенділігі енгізгеннен кейін 3 сағаттан соң байқалады. Осындай шыңдық белсенділігі алдын алу емінде (анти-Xa ХБ анықталған) 0,18±0,04 (2000 анти-Xa ХБ кейін), 0,43±0,11 (4000 анти-Xa ХБ кейін) құрайды. Кейіннен 100 анти-Xa ХБ/кг дозада тері астына әрбір 12 сағатта енгізумен 3000 анти-Xa ХБ дозада көктамырішілік болюсті енгізуден кейін анти-Xa фактордың - 1,16 ХБ/мл (n=16) деңгейлерінде алғашқы шыңы және тепе-тең концентрациясының 88% деңгейіне сәйкес келетін орташа экспозициясы байқалады. Тепе-тең концентрациясына емнің 2-ші күні жетеді. Ұсынылған дозалар шегінде эноксапариннің фармакокинетикасы дозаға байланысты. Жекеше және жекешеаралық ауытқымалығы төмен. Дені сау еріктілерде 4000 анти-Xa ХБ тәулігіне 1 рет қайталап тері астына енгізген соң бір реттік дозасынан кейін шамамен 15%-ға жоғары эноксапариннің орташа белсенділігімен тепе-тең жағдайына екінші күні жетеді. Қанығу сатысында эноксапариннің белсенділік деңгейі бір реттік дозасының фармакокинетикасы бойынша жақсы болжанады.

100 анти-Xa ХБ/кг тәулігіне екі рет тері астына бірнеше рет енгізгеннен кейін, анти-Xa белсенділіктің сәйкесінше 1,2 және 0,52 анти-Xa ХБ/мл тең ең жоғары және ең төмен деңгейімен және бір реттік дозасынан кейінгіге қарағанда, шамамен 65%-ға жоғары орташа экспозициясымен қанығу сатысына 3-4 күні жетеді.

Эноксапарин натрийдің фармакокинетикасынан қанығу сатысындағы бұл айырмашылығын болжамдауға болады және ол емдік интервал шегінде болады. Қан плазмасындағы анти-IIa белсенділігі тері астына енгізгеннен кейін анти-Xa белсенділікке қарағанда шамамен 10 есе төмен. Орташа ең жоғары анти-IIa белсенділік тері астылық инъекциядан кейін шамамен 3-4 сағаттан соң байқалады және тәулігіне екі рет 100 анти-Xa ХБ/кг дозада қайталап енгізгеннен кейін 0,13 анти-IIa ХБ/мл жетеді.

Эноксапарин мен тромболитикалық препараттарды бір мезгілде қабылдағанда фармакокинетикалық өзара әрекеттесуі байқалмайды.

Таралуы

Эноксапарин натрийінің анти-Xa белсенділігінің таралу көлемі шамамен 5 литр құрайды және қан көлеміне жақындайды.

Метаболизмі

Эноксапарин натрий негізінен бауырда (десульфаттану, деполимеризация) метаболизденеді.

Шығарылуы

Көктамыр ішіне енгізгеннен кейін эноксапариннің жалпы клиренсі 26 мл/минут құрады. Дені сау еріктілерде анти-фактор Ха белсенділігінің төмендеуі уақытына қарай жалпы радиоактивтіліктің (99mТС) құлдырау қисығына параллель. 99 mТс гамма-сәулелегішпен таңбаланған эноксапаринді көктамыр ішіне енгізгеннен кейін, 40% радиоактивтілік және 8-20% Ха анти-фактор несепте 24 сағат ішінде анықталады. Тері астына енгізгеннен кейін эноксапариннің клиренсі 15 мл/ минутқа жуықты құрайды.

Тері астылық инъекциядан кейін байқалатын анти-Xa белсенділіктің жартылай шығарылу кезеңі, фракцияланбаған гепариндерге қарағанда төменмолекулярлы гепариндерде (ТМГ) жоғары.

Эноксапарин үшін бір реттік тері астылық дозадан кейін 4,5 сағатқа жуық және қайталап дозалаудан кейін 7 сағатқа жуық жартылай шығарылу кезеңімен көп фазалы шығарылу сипатты. Төмен молекулалы гепаринде (ТМГ) анти-ІІа белсенділігінің плазмалық белсенділігінің төмендеуі анти-Ха белсенділігінен тез басталады. Эноксапарин және оның метаболиттері бүйрек арқылы (қанықпайтын механизм) және өтпен шығарылады. Анти-Ха белсенділігі бар фрагменттердің бүйректік клиренсі енгізілген дозаның 10% жуығын, ал белсенді және белсенді емес компоненттерінің жалпы бүйректік экскрециясы 40% дозаны құрайды.

Қауіп тобындағы емделушілер

Егде жастағы науқастар

Осы қауымда бүйрек функциясы физиологиялық тұрғыдан төмен болғандықтан, шығарылуы баяулайды. Бұл өзгеріс алдын алу емінде, егер осы емделушілердің бүйрек функциясы қолайлы шектерде қалса, яғни ол сәл ғана төмендесе, дозалануына және енгізу режиміне әсер етпейді. ТМГ еміне кіріспес бұрын Кокрофт формуласын қолданып, 75 жастан асқан емделушілерде бүйрек функциясын жүйелі түрде бағалап отыру маңызды («Айрықша нұсқауларын» қараңыз).

Ауырлығы жеңілден орташа дәрежеге дейінгі бүйрек жеткіліксіздігі (яғни, креатинин клиренсі > 30 мл/мин)

Кейбір жағдайларда эноксапарин емдік терапия ретінде қолданылғанда артық дозалануды болдырмау үшін айналымдағы анти-Xa фактор белсенділігіне мониторинг жасау пайдалы болады («Айрықша нұсқауларын» қараңыз).

Гемодиализде жүрген науқастар

ТМГ жүйеде қан ұюын болдырмау үшін жеткілікті дозаларда диализдік жүйенің артериялық тармағына енгізіледі.

Негізінен, артық дозалану жағдайларын немесе препарат жалпы қан ағымына түсіп, бүйрек жеткіліксіздігінің терминалдық сатысымен байланысты жоғары анти-Ха белсенділігін туындататын жағдайларды қоспағанда, фармакокинетикалық параметрлері өзгеріссіз қалады.

Фармакодинамикасы

Катенокс синтез бен тазартудың бірнеше сатысы арқылы гепарин негізін өңдеу нәтижесінде алынатын биосимиляр болып табылады.

Эноксапарин натрийінің өндірілу үдерісі гепарин натрийдің төрттік аммонийдің липофильді тұзына айналуынан басталады, ол содан кейін бензил хлоридінің реакциясы жолымен бензил эфирінің гепариніне айналады. Содан кейін бензил эфирінің гепарині тазартылмаған эноксапарин натрийді алу үшін, сулы ортада негізбен өңделу жолымен деполимеризацияланады. Осылайша алынған, тазартылмаған эноксапарин натрийді эноксапарин натрийді алғанға дейін сутегінің асқын тотығымен өңдеу және фракциялық шөгіндімен тазарту жолымен түссіздендіреді.

Катенокс стандартты гепариннің антитромбоздық және антикоагулянтты әсері өзара байланысты емес, жоғары анти-Ха белсенділікпен (100 ХБ/мг) және IIa факторға (тромбин) (28 ХБ/мг) қатысты әлсіз тежейтін белсенділікпен төменмолекулярлы гепарин болып табылады. Эноксапарин натрий антитромбин III белсенділендіреді, ол Ха фактор мен тромбиннің белсенділігі және түзілуінің бәсеңдеуіне әкеледі.

Тромбоциттер агрегациясына жағымсыз әсер білдірмейтін, жылдам және ұзаққа созылатын әсерімен тиімді тромбозға қарсы дәрі болып табылады.

Антитромбоздық және антикоагулянттық белсенділігінің 1:1 арақатынасы (Ха және IІa антифакторлары белсенділігінің арақатынасы) фракцияланбаған гепарин үшін арақатынасымен салыстырғанда шамамен 3:1 құрайды.

Плазманың орташа ең жоғары анти-Ха белсенділігі сәйкесінше 20, 40 мг, 1 мг/кг және 1.5 мг/кг т/а енгізгеннен кейін 3-5 соң 0.2, 0.4, 1 және 1.3 анти-Ха ХБ/мл құрайды. Плазмадағы анти-Ха белсенділігі бір реттік т/а инъекциядан кейін 24 сағатқа дейін анықталады.

Плазмадағы анти-IIa белсенділігі анти-Ха белсенділікке қарағанда шамамен 10 есе төмен.

Орташа ең жоғары анти-IIa белсенділігі т/а енгізгеннен кейін 3-4 сағаттан соң байқалады және 1 мг/кг 2 рет қайталап енгізгеннен кейін және 1.5 мг/кг бір рет енгізгеннен кейін сәйкесінше 0.13 ХБ/мл және 0.19 ХБ/мл жетеді.

Әртүрлі көрсетілімдерге арналған дозаларда, Катенокс қан кету уақытын ұзартпайды. Алдын алатын дозаларда ІБТУ (ішінара белсенділендірген тромбопластин уақыты) айтарлықтай әсер етпейді.

Терең көктамырлар тромбозын емдеу

Эноксапариннің терең көктамырлар тромбозын емдеудегі тиімділігі анықталған алғашқы клиникалық сынақтары ақырғы диагнозы анықталғанда бұрын гепаринмен ем қабылдаған, содан кейін эноксапаринге ауыстырылған емделушілерге жүргізілді. Әйтсе де эноксапаринмен емдегенге дейін гепаринді қолдану қазіргі кезде ұсынылмайды. Клиникалық сынақтарда емнің орташа ұзақтығы 10 күнді құрады. Ұзақ уақыт емделгендегі қауіпсіздігіне қатысты қол жетімді деректер жоқ. 65 жастан асқан емделушілерде қолданылуына қатысты деректер осы сынақтарда шектеулі болды. Анықталған терең көктамырлар тромбозын эноксапаринмен емдеуге арналған ұсынылған дозасы тері астына күніне бір рет дене салмағына 1,5 мг/кг (150 ХБ анти-Ха белсенділік/кг дене салмағына) немесе күніне екі рет дене салмағына 1 мг/кг (100 ХБ анти-Ха белсенділік/кг дене салмағына) құрайды.

Жоғары қауіппен, мысалы семіздікпен немесе анықталған мықын көктамырлары тромбозымен немесе обырмен, емделушілерде күніне екі рет дене салмағына 1 мг/кг дозада тиімді болды. Варфарин натрийімен ем қажет болған жағдайда басталуы мүмкін.

Қолданылуы

Инъекцияға арналған 2000 анти-Ха ХБ/0,2 мл; 4000 анти-Ха ХБ/0,4 мл ерітінді:

- гемодиализ кезінде экстракорпоральді қан ағымында тромб түзілуінің алдын алуда

Қолдану тәсілі және дозалары

Гемодиализ кезінде жасанды қан айналымында тромб түзілуінің алдын алуда

Интраваскулярлы қолдану тәсілі (диализ арнасының артериялық желісінде). Гемодиализдің қайталанған сеанстарынан өткен науқастардың экстраренальді тазартқыш жүйесінде коагуляцияның алдын алуға емшараның басында диализ арнасының артериялық желісіне бастапқы 100 анти-Ха ХБ/кг дозасын енгізу есебінен жетуге болады. Тамырішілік болюсті бір инъекция түрінде енгізілетін бұл доза 4 сағатқа немесе одан аз уақытқа созылатын гемодиализ емшараларына ғана жарамды. Жекеше және жекешеаралық жоғары ауытқушылығын ескеріп, дозаны кейіннен түзетуге болады. Ұсынылатын ең жоғары доза 100 анти-Ха ХБ/кг құрайды.

Қан кетулердің даму қаупі жоғары (атап айтқанда, операция алдындағы және операциядан кейінгі диализ) немесе қан кетуі қатты науқастар гемодиализі кезінде диализ емшараларын 50 анти-Ха ХБ/кг (тамырларға қосарлы жету) немесе 75 анти-Ха ХБ/кг (тамырларға бір жолмен жету) дозаларын пайдаланып жүргізуге болады.

Жағымсыз әсерлері

- негізінен қатарлас қауіп факторларының болуымен байланысты геморрагиялық симптомдар: қан кетуге бейімділікпен органикалық зақымданулар және кейбір дәрілік біріктірілімдер («Қолдануға болмайтын жағдайлар» және «Дәрілермен өзара әрекеттесуін» қараңыз), жасы, бүйрек жеткіліксіздігі, төмен дене салмағы; әсіресе, емдеу ұзақтығына және дене салмағы негізінде дозаны түзетуге қатысты емдік нұсқаулардың орындалмауына байланысты геморрагиялық симптомдар («Айрықша нұсқауларын» қараңыз).

- 2 типтегі тромбоцитопения:

I тип – ең жиісі, әдетте, орташа сипатта болады (>100 000/мм3), ерте сатыларда пайда болады (5 күнге дейін) және емді тоқтатуды талап етпейді

II тип – сирек ауыр иммуноаллергиялық тромбоцитопения (ИАТ) түрінде болады. Осы құбылыс жиілігі шамалы зерттелген («Айрықша нұсқауларын» қараңыз).

- тромбоциттер санының симптомсыз және қайтымды көбеюі

- фракцияланбаған гепарин қабылдау кезіндегі сияқты ұзаққа созылып кететін ем кезінде даму қаупі жоққа шығарылмайтын остеопороз

- трансаминазалар деңгейінің уақытша жоғарылауы

Сирек

- кейбір жағдайларда емдеуді тоқтатуға апаратын терідегі немесе жүйелік аллергиялық реакциялар

Өте сирек

- терінің жоғары сезімталдығынан болатын васкулит

- оқшау жағдайларда немесе тері реакцияларымен бірге кездесетін және емдеуді тоқтатқанда басылатын гиперэозинофилия.

Жекелеген жағдайларда

- гиперкалиемия

- эноксапарин және спинальді/эпидуральді анестезияны бір мезгілде қолданғанда, сондай-ақ үнемі операциядан кейінгі катетерлер болғанда интраспинальді гематома. Бұл құбылыстар әртүрлі дәрежедегі ауырлықтағы неврологиялық зақымдануларға әкелді, ұзақ уақыттық немесе тұрақты салдануды қоса

Қолдануға болмайтын жағдайлар

- басқа да төмен молекулярлы гепаринді қоса, эноксапарин натрийіне, гепаринге немесе оның туындыларына аса жоғары сезімталдық

- сыртартқыда фракцияланбаған немесе төмен молекулярлы гепарин тудырған II типті ауыр гепаринмен индукцияланған тромбоцитопенияның (ГИТ) болуы

- жуық арада өткерілген геморрагиялық инсультті қоса, қан кетудің дамуының жоғары қаупі бар жағдайлар мен аурулар

- гемостаздың бұзылуына байланысты гемморагиялық біліністер немесе қан кетуге бейімділік

- қан кетуге бейімділікпен ағзалардың органикалық зақымдануы

- клиникалық мәні бар дәрежедегі ұзаққа созылған қан кету

- миішілік қан кету (әсіресе алғашқы 24 сағат)

- үлкен дозаларда ацетилсалицил қышқылымен біріктірілімде

- парентеральді декстран 40 жүйелі қолданғанда (дифлунизал, лизинмоноацетилсалицилат, фенилбутазон, индометацин, сулиндак, этодолак, диклофенак, ацеклофенак, пироксикам, теноксикам, лорноксикам, мелоксикам, ибупрофен, напроксен, флурбипрофен, кетапрофен, тиапрофеновая кислота, набуметон, нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб) қабынуға қарсы стероидты емес дәрілермен (ҚҚСД) біріктіріп қолдану

- ауыр бүйрек жеткіліксіздігі, (Кокрофт формуласы бойынша креатинин клиренсі 30 мл/минутқа жуық), диализде жүрген науқастарды қоспағанда

- жедел жұқпалы эндокардит, механикалық клапанды ауыстыру жағдайларын қоспағанда

- жүктілік

- 18 жасқа дейінгі балалар мен жасөспірімдер

 

Дәрілермен өзара әрекеттесуі

Басқа дәрілік препараттармен болуы мүмкін өзара әрекеттесулерден аулақ болу үшін, Сіз қабылдап жүрген басқа қатар қабылданатын емдеу курстары туралы дәрігерге хабарлаңыз.

Кейбір дәрілік препараттар, мысалы калий тұздары, калий жинақтаушы диуретиктер, АӨФ тежегіштері (ангиотензин өзгертуші фермент тежегіштері), ангиотензин II рецепторының антагонистері, қабынуға қарсы стероидты емес дәрілік препараттар, гепарин (төмен молекулалы немесе фракцияланбаған), циклоспорин, такролимус және триметоприм гиперкалиемия құбылыстарын туғызуы мүмкін.

Гиперкалиемияның дамуы онымен байланысты болжамды қауіп факторларына тәуелді болуы мүмкін. Егер жоғарыда аталған дәрілік заттар бір мезгілде қолданылса, гиперкалиемия қаупі арта түседі.

ТМГ емдік дозаларында 65 жасқа толмаған емделушілер үшін және ТМГ дозасына байланыссыз егде жастағы (65 жастан асқан) емделушілер үшін

Ұсынылмайтын біріктірілімдер

- ауыруды басатын, қызу түсіретін және қабынуға қарсы дозалардағы ацетилсалицил қышқылы (экстраполяция бойынша және басқа салицилаттар): қан кету қаупі арта түседі (тромбоциттер функциясын салицилаттармен бәсеңдету және асқазан-ішек жолы шырышты қабығының зақымдануы). Салицилаттарға жатпайтын қызу түсіретін, ауыруды басатын дәріні қолдану керек (мысалы, парацетамол).

- қабынуға қарсы стероидты емес дәрілік заттар (жүйелі қолдану): қан кету қаупі арта түседі (ҚҚСД тромбоциттер функциясын бәсеңдетеді және АІЖ шырышты қабығына зақым келтіреді). Егер оларды бір мезгілде қолданбау мүмкін болмаса, тиянақты клиникалық мониторинг талап етіледі.

- декстран 40 (парентеральді қолдану): қан кету қаупі арта түседі (Декстран 40-пен тромбоциттер функциясын бәсеңдету).

Алдын ала сақтану шараларын қабылдауды талап ететін біріктірілімдер

- ішуге арналған антикоагулянттар: антикоагуляциялық әсердің күшеюі. Гепаринді ішуге арналған антикоагулянтпен алмастырғанда клиникалық мониторинг күшейтілу керек.

Назарға алу керек біріктірілімдер

- тромбоциттер агрегациясының тежегіштері (ауыруды басатын, қызу түсіретін және қабынуға қарсы дозалардағы ацетилсалицил қышқылынан өзгеше басқалары): абциксимаб, кардиологиялық және неврологиялық көрсетілімдер кезіндегі антиагрегантты дозалардағы ацетилсалицил қышқылы, берапрост, клопидогрел, эптифибратид, илопрост, тиклопидин, тирофибан: қан кету қаупінің жоғарылауы.

65 жасқа толмаған емделушілер ТМГ алдын алу дозаларында

Назарға алу керек біріктірілімдер

Әртүрлі дәрежеде гемостазға әсерін тигізетін дәрілік заттарды біріктіріп қолдану қан кету қаупін арттырады. Сондықтан, емделушінің жасына байланыссыз үздіксіз клиникалық мониторинг жасап, қажет болса, ішуге арналған антикоагулянттармен, тромбоциттер агрегациясының тежегіштерімен (абциксимаб, ҚҚСП, кез келген дозадағы ацетилсалицил қышқылы, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) және тромболитикалық дәрілермен бір мезгілде ТМГ алдын алу дозалары тағайындалған кезде зертханалық тестілерден өткізу керек.

Айрықша нұсқаулар

Сақтандыру

Төменмолекулярлы гепариндерді кезектестіріп қабылдауға болмайды, өйткені олар өзінің молекулярлы массасы, белгілі анти-Ха әсері және дозасы бойынша ерекшеленеді.

Әрбір белгілі дәрілік заттың дозалау режиміне қатысты нұсқаулықты қатаң ұстану және сақтық шараларын сақтау керек.

Ерекше сақтандырулар

Қан кету қаупі

Ұсынылатын дозалау режимдерін (дозалары және емдеу ұзақтығы) қадағалау қажет. Осы нұсқауларды орындамау, атап айтқанда, жоғары қауіп тобындағы емделушілерде (мысалы, егде жастағы емделушілер, бүйрек жеткіліксіздігі бар емделушілер) қан кетудің дамуына әкелуі мүмкін.

Ауыр қан кету оқиғалары мына жағдайларда тіркелген:

• егде жастағы емделушілер, атап айтқанда, бүйрек функциясының жас ұлғаюымен төмендеуі салдарынан

• бүйрек жеткіліксіздігі бар науқастар

• дене салмағы 40 кг-ден төмен

• ұсынылатын орташа ұзақтығынан 10 күн асып кететін емдеу ұзақтығы

• емдік нұсқауларды (атап айтқанда, емдеу ұзақтығына және емделген жағдайда дене салмағына сәйкес дозаны түзетуге қатысты) орындамау

• қан кету қаупін арттыратын дәрілік препараттарды бір мезгілде қолдану («Дәрілермен өзара әрекеттесуін» қараңыз).

Барлық жағдайларда егде жастағы науқастарға және/немесе бүйрек жеткіліксіздігі бар науқастарға, сондай-ақ 10 күннен аса емделген жағдайда арнайы мониторинг жасау маңызды.

Кейбір жағдайларда препараттың жинақталуын анықтау үшін анти-Ха белсенділігін айқындау пайдалы болуы мүмкін («Сақтық шараларын» қараңыз).

Гепарин-индукцияланған тромбоцитопенияның (ГИТ) даму қаупі

ТМГ емінде жүрген (емдік немесе алдын алу дозасы) науқастарда мынадай тромбоздық асқынулар:

• емделуден кейін тромбоздың өршуі

• флебит

• өкпе артериясының эмболиясы

• аяқтардың жедел ишемиясы

• немесе, тіпті миокард инфарктісі немесе ишемиялық инсульт дамығанда үнемі ГИТ дамуын болжам жасап, шұғыл түрде тромбоциттер санын анықтау керек («Айрықша нұсқауларын» қараңыз).

Дене салмағы 40 кг-ден аз 80 жастан асқан емделушілерде препаратты алдын алу мақсатында қолданудың тым шектеулі тәжірибесі бар.

Сақтандыру шаралары

Қан кету

Барлық антикоагулянттармен болған жағдайдағы сияқты қан кету дамуы мүмкін («Жағымсыз әсерлерін» қараңыз). Қан кету дамыған жағдайда оның себебін анықтап, тиісінше емдеуді бастау керек.

Бүйрек функциясы

ТМГ емін бастамас бұрын бүйрек функциясын, атап айтқанда, 75 жастағы және одан асқан науқастарда креатинин клиренсін таяуда өлшенген дене салмағы негізінде Кокрофт формуласы бойынша анықтаумен бағалау маңызды:

Ерлер үшін КК = (140 - жасы) х салмағы/(0,814 х қан плазмасы креатинині), онда жасы жылмен, салмағы – кг, ал қан плазмасы креатинині – мкмоль/л белгіленген.

Әйелдер үшін алынған нәтижені 0,85-ке көбейтіп, осы формуланы түзету керек. Егер қан плазмасы креатинині мг/мл түрінде белгіленсе, көрсеткішті 8,8-ге көбейту керек.

Ауыр бүйрек жеткіліксіздігі диагнозы қойылған емделушілерге (КК 30 мл/минутқа жуық) емдік терапия ретінде ТМГ қолдану қарсы көрсетілімді.

Зертханалық талдаулар

ТМГ-мен емделіп жүрген емделушілердегі тромбоциттер санына мониторинг жасау және гепарин-индукцияланған тромбоцитопения (яғни, ІІ типті ГИТ) қаупі:

ТМГ ІІ типті ГИТ және өмірге қатер төндіруі немесе функционалдық болжамға ықпал етуі мүмкін артериялық немесе көктамырлық тромбоэмболияның дамуына әкелетін иммунитетпен байланысты ауыр тромбоцитопенияны туындатуы мүмкін («Жағымсыз әсерлерін» де қараңыз). ГИТ оңтайлы анықталу үшін емделушілерге былайша бақылау жасаған жөн:

- хирургиялық араласу немесе таяуда алған жарақат (3 ай ішіндегі):

Тағайындалған ем емдік немесе алдын алу типіне жата ма, оған байланыссыз, ГИТ даму жиілігі > 0,1%, немесе операциялар мен жарақаттанулар тұсында тіпті >1% болатындықтан барлық емделушілерге жүйелі түрде зертханалық талдаулар жасау қажет. Осы талдау аясында тромбоциттер саны бағаланады:

- ТМГ еміне дейін немесе ем басталған соң кем дегенде

24 сағат ішінде

- артынша 1 ай бойы аптасына 2 рет (ең жоғары қауіп кезеңі)

- артынша, егер ем жалғаса берсе, емдеу тоқтатылғанша

аптасына 1 рет

- хирургиялық араласудан немесе таяуда алған жарақаттан (3 ай ішіндегі) тыс жағдайлар:

Тағайындалған емнің емдік немесе алдын алу типіне жататынына қарамастан, дәл хирургия мен травматологиядағы себептер бойынша мына емделушілерде жүйелі түрде зертханалық талдаулар жасау қажет (сипаттамасын жоғарыдан қараңыз):

- бұрын фракцияланбаған гепарин (ФГ) немесе соңғы 6 айда ТМГ алғандар, ГИТ жиілігінің >0,1% немесе тіпті >1% екенін ескеріп

- елеулі қатарлас аурулары барлар, осы емделушілердегі ГИТ әлеуетті ауырлық дәрежесінің ескерілуімен.

Басқа жағдайларда ГИТ жиілігінің аз (<0,1%) екенін ескеріп, тромбоциттер санын бақылауды мына сандарға дейін төмендетуге болады:

- емнің басындағы немесе ем басталған соң 24 сағат ішіндегі тромбоциттер саны

- ГИТ күдігін тудыратын клиникалық симптомдар бар кездегі тромбоциттер саны (артериялық және/немесе көктамырлық тромбоэмболияның кез келген жаңа көрінісі, инъекция орнындағы терінің қандай да бір ауырсындыратын зақымдануы, ем аясындағы қандай да бір аллергиялық немесе анафилактикалық симптомдар). Емделушілер мұндай симптомдардың пайда болу мүмкіндігі және осы симптомдар туралы дәрігерге хабарлау қажеттілігі жөнінде ақпарат алуы тиіс.

Егер тромбоциттер саны 150 000/мм3 немесе 150 гига/л төмен болса және/немесе тромбоциттер санын 2 бірізді өлшеу нәтижелері бойынша тромбоциттер санының 30-50% салыстырмалы төмендеуі байқалса, ГИТ барынан күдіктенуге болады. ГИТ негізінен гепаринмен емдеуден кейін 5-21 күні дамиды (көп дегенде жиілігі - шамамен 10 күн өткен соң). Осы асқыну сыртартқысында ГИТ бар емделушілерде айтарлықтай ерте дамуы мүмкін; жекелеген жағдайларда мұндай құбылыстар 21 күн өткенде байқалған. Осындай сыртартқысы бар емделушілерді жүйелі бақылауға алып, ем басталмас бұрын мұқият сауалнама өткізген жөн. Барлық жағдайларда ГИТ болуы – бұл шұғыл емдеуді және маманның пікірін талап ететін оқиға. Тромбоциттер санының елеулі төмендеуі (бастапқы деңгеймен салыстырғанда 30-50%) тіпті көрсеткіштерінің қатер шегіндегі деңгейге жетуіне дейін сақтандыратын дабыл болып табылады. Тромбоциттер саны азайып кеткенде барлық жағдайларда мына шаралар орындалуы тиіс:

1) диагнозды растау мақсатында тромбоциттер санын шұғыл анықтау

2) егер өзге айқын себептер болмаған кезде талдау нәтижелеріне сүйенгенде тромбоциттер санының азаюы расталса немесе күшейе түссе, гепаринмен емдеуді тоқтату. Тромбоциттер агрегациясына жасалатын іn vitro тестілерін және иммунологиялық тестілерді орындау үшін қан үлгілерін цитраты бар сынауықтарға құю керек. Алайда, мұндай жағдайларда шұғыл шараларды бұл тестілерді мамандандырылған зертханалардың аз ғана қатары орындай алуына, ал қорытындылардың ең ерте дегенде бірнеше сағаттан соң дайын болуына байланысты тромбоциттер агрегациясына жасалатын in vitro тестілері немесе иммунологиялық тестілер негізінде қабылдамау керек. Алайда, бұл тестілерді дегенмен де асқынуларды диагностикалау үшін өткізу қажет, өйткені гепаринмен емдеуді жалғастырғанда тромбоздың даму қаупі өте жоғары.

3) ГИТ-пен байланысты тромбоз асқынуларының алдын алу немесе емдеу.

Егер антикоагулянттармен емді жалғастыру маңызды болса, гепаринді басқа топтағы тромбозға қарсы препаратпен, мысалы, емдік немесе алдын алу дозаларында және әркімге жеке тағайындалатын натрий данапароидымен немесе лепирудинмен алмастыру керек. Ішуге арналған антикоагулянттардың әсер етуімен тромбоздың қайталану қаупіне орай, тромбоциттер саны қалыпқа түскеннен кейін ғана ішуге арналған антикоагулянттармен алмастыруға болады.

Жұлынми/эпидуральді анестезиясын немесе жұлынми пункциясын жасау

эноксапарин және басқа төменмолекулярлы гепариндерді қолданумен байланысты жұлынми/эпидуральді анестезиясын немесе жұлынми пункциясын жасағанда, Эпидуральді немесе жұлынми гематомасының дамуы туралы хабарлар түсуін жалғастыруда, оның нәтижесінде ұзаққа созылған немесе тұрақты салдану дамиды.

Эпидуральді немесе интраспинальді гематома – жұлынми емшараларын жасағанда төменмолекулярлы гепариндерді қолданудағы белгілі қауіп.

Егер емделуші антикоагулянттарды қабылдаса, дәрігер жұлынми/эпидуральді анестезиясы немесе пункция жасалған уақытты анықтауы керек.

Жұлынми/эпидуральді анестезиясы немесе жұлынми пункция жасаумен байланысты болуы мүмкін қан кету қаупін төмендету үшін, катетерді орнату және алуды төменмолекулярлы гепариннің дозасы мен жартылай шығарылу кезеңін ескерумен жүргізу керек. Ешқандай проспективті клиникалық сынақтар жүргізілмегеннің өзінде де.

Терең көктамырлар тромбозының алдын алу үшін, төменмолекулярлы гепариннің алдын алатын дозаларын енгізгеннен кейін катетерді орнату және алып тастау кем дегенде 12 сағаттан соң жүргізілуі керек. Емделуші төменмолекулярлы гепариннің жоғары дозаларын (күніне 2 рет 1 мг/кг немесе күніне 1 рет 1,5 мг/кг) қабылдаған жағдайда, аталған емшараны ұзағырақ уақытқа (24 сағат) кейінге қалдыру керек.

Төменмолекулярлы гепаринді келесі енгізу катетерді алғаннан кейін 4 сағаттан ерте жасалмауы керек.

Жұлынми емшараларын жасағанда пайда/қауіп арақатынасын бағалауды тромбоз, қан кету қаупін ескерумен, сондай-ақ емделуші үшін қауіп факторын ескерумен жүргізу керек.

Жұлынми/эпидуральді анестезиясы немесе жұлынми пункциясын жасағанда емделушіні неврологиялық бұзылыстарды ерте анықтау мақсатында жиі бақылау керек: арқаның ауыруы; жансыздану немесе аяқтардағы әлсіздікпен сенсорлы және қимыл бұзылыстары; қуық және/немесе ішектің дисфункциясы.

Емделушіні жоғарыда аталған неврологиялық симптомдардың кез келгенінің даму белгілері пайда болса, дереу дәрігерге хабарлау керектігін ескерту керек. Егер жұлын гематомасының белгілері мен симптомдарының дамуына күдік туындаса, жұлынми декомпрессиясын қоса, емдеуді дереу бастау керек.

Гепаринді ішуге арналған антикоагулянттармен алмастыру

Ішуге арналған антикоагулянттар әсерін қадағалау үшін клиникалық бақылау мен зертханалық тестілер [(халықаралық қалыптасқан қатынас (ХҚҚ) түрінде белгіленетін протромбин уақыты)] өткізуді күшейткен дұрыс. Ішуге арналған антикоагулянттың ең жоғары әсерінің дамуы алдында үзіліс барына байланысты, гепаринмен емдеу тұрақты дозада және ХҚҚ мәнін 2 бірізді тест нәтижелері бойынша осы көрсетілімге лайықты емдік ауқымда сақтап тұруға қажетті уақыт бойы жүргізілуі тиіс.

Ха-белсенділік анти-факторы мониторингі

ТМГ тиімділігі көріністелген көптеген клиникалық зерттеулердің спецификалық зертханалық мониторингсіз дене салмағы негізінде есептелген дозаны қолданумен жүргізілуіне байланысты ТМГ-мен емдеу тиімділігі бағаланған зертханалық тестілердің жарамдылығы анықталмаған. Алайда, мысалы, анти-Ха белсенділік мониторингіне арналған зертханалық тестілер артық дозалану қатерімен жиі қатар жүретін кейбір клиникалық жағдайларда қан кету қаупін жолға қою үшін пайдалы болуы мүмкін.

Тағайындалған дозаларға байланысты, ең алдымен, мұндай жағдайлар мынадай науқастарда қолданылатын ТМГ емдік көрсетілімдеріне қатысты:

• жеңілден орташа дәрежеге дейінгі бүйрек жеткіліксіздігі бар (Кокрофт формуласын қолданумен есептелген креатинин клиренсі шамамен 30 мл/минуттан 60 мл/минутқа дейін). ТМГ көбінесе бүйрек арқылы шығарылуына байланысты, стандартты фракцияланбаған гепариннен ерекшелігі, кез келген бүйрек жеткіліксіздігі салыстырмалы артық дозалануға әкелуі мүмкін. Ауыр бүйрек жеткіліксіздігі емдік дозаларда ТМГ қолданылуына қарсы көрсетілімді болады («Қолдануға болмайтын жағдайларын» қараңыз)

• дене салмағы шамадан тыс көп немесе төмен (жүдеп кету немесе тіпті кахексия, семіру)

• шығу тегі белгісіз қан кетулермен

Егер ТМГ емі емдік нұсқауларға (әсіресе, емдеу ұзақтығы) сай, сондай-ақ гемодиализ кезінде жүргізілсе, алдын алу дозалары қолданылған жағдайда зертханалық мониторинг өткізу ұсынылмайды.

Қайталап енгізу барысында гепариннің жинақталу мүмкіндігін анықтау үшін, қажет болған жағдайда, яғни препаратты тәулігіне екі рет тері астына енгізу кезіндегі 3 инъекциядан кейін шамамен 4 сағат өткенде талдауға белсенділігі жоғары шектегі қан алу (қолда бар деректер негізінде) ұсынылады. Қандағы гепарин деңгейін анықтау үшін, мысалы, әр 2-3 күн сайын қайта өткізілетін анти-Ха белсенділік талдаулары алдыңғы талдау нәтижелеріне қарай әркімге жеке тағайындалуы тиіс, осы орайда ТМГ дозасын түзету мүмкіндігін қарастыру керек.

Бақыланған анти-Ха белсенділігі әрбір ТМГ үшін және әр дозалау режиміне қарай ауытқып отырады.

Ескеру үшін: қолда бар деректер негізінде тәулігіне екі рет 100 анти-Ха ХБ/кг/инъекция дозасында енгізілген эноксапариннің 7-ші инъекциясынан кейін 4 сағаттан соң байқалған орташа көрсеткіші (± стандартты ауытқу) 1,20 ± 0,17 анти-Ха ХБ/мл құрайды.

Дәл осындай орташа көрсеткіш хромогенді (амидолитикалық) әдіспен орындалған анти-Ха белсенділігін өлшеуге қатысты клиникалық зерттеулерде байқалған.

Ішінара белсенділендірілген тромбопластин уақыты (ІБТУ)

Кейбір ТМГ орташа ІБТУ ұзаруын туындатады. Клиникалық мәні дәлелденбегендіктен бұл тестіні емдеуге мониторинг жасау мақсатында қолдану қажет емес.

Айрықша қауіппен ұштасатын жағдайлар

Емдеу мониторингін мына жағдайларда күшейту керек:

• бауыр жеткіліксіздігі

• сыртартқыдағы асқазан-ішек ойық жаралары немесе қан кетуге бейім басқа да органикалық өзгерістер

• хориретинаның қантамырлық ауруы

• миға немесе жұлынға хирургиялық операция жасалған соң операциядан кейінгі кезең

• люмбальді пункция: жұлынішілік қан кету қатерін ескеру керек, мүмкіндігінше, ол кешірек кезеңге шегерілуі тиіс

• гемостазға әсер ететін дәрілік заттарды бір мезгілде қолдану («Дәрілермен өзара әрекеттесуін» қараңыз).

Лактация кезеңі

Жаңа туған нәрестелерде гастроинтестинальді сіңірілу ықтималдығы аз екендіктен, бала емізетін әйелдерге Катенокспен емдеу қарсы көрсетілімді емес.

Дәрілік заттың көлік құралын немесе қауіптілігі зор механизмдерді басқару қабілетіне әсер ету ерекшеліктері

Анықталмаған.

Артық дозалануы

Симптомдары: кездейсоқ артық дозалану кезіндегі геморрагиялық асқынулар.

Емі: қан кету дамыған жағдайда келесі факторларды ескеріп, протаминді баяу көктамыр ішіне енгізу (сульфат немесе гидрохлорид түрінде):

- осы препараттың тиімділігі фракцияланбаған гепариннің артық дозалануы кезінде тіркелген тиімділігінен біраз төмен

- жағымсыз реакцияларға орай (әсіресе, анафилактикалық шок) препарат тағайындалғанша протамин сульфатының пайда/қауіп арақатынасын мұқият таразылау керек.

Протаминнің қажетті дозасы мыналарға тәуелді:

- егер натрий эноксапаринін енгізу соңғы 8 сағат ішінде атқарылғанда, енгізілетін гепарин дозасына (протаминнің гепаринге қарсы 100 бірлігі 100 анти-Ха ХБ ТМГ белсенділігін бейтараптандырады)

- гепарин енгізілетін сәттен бастап өткен уақытқа:

- егер натрий эноксапаринін енгізген сәттен 8 сағаттан көп уақыт өтсе, немесе егер протаминнің екінші дозасы қажет болса, 100 анти-Ха ХБ натрий эноксапариніне протаминнің гепаринге қарсы 50 бірлігі есебінен инфузия енгізуге болады

- егер эноксапаринді инъекциялау сәтінен 12 сағаттан көп уақыт өтсе, протамин енгізу қажет емес.

Бұл нұсқаулар қайталама дозалар алатын бүйрек функциясы қалыпты емделушілерге қатысты.

Соның өзінде, анти-Ха белсенділігін толық бейтараптандыру мүмкін емес.

Ол өз алдына, бейтараптандыру ТМГ сіңуінің фармакокинетикалық ерекшеліктеріне орай уақытша сипатта ғана болуы мүмкін, бұл протаминнің жалпы есептелген дозасын 24 сағаттық кезеңде жасалатын бірнеше инъекцияға (2-4) бөлуді талап етуі мүмкін.

Жалпы, осы препараттың асқазан мен ішекте өте төмен сіңуі салдарынан болатын, тіпті көп мөлшерлерде ТМГ қабылдау кезінде де күрделі зардаптар күтілмейді (тіркелген жағдайлар жоқ).

Шығарылу түрі және қаптамасы

Инъекцияға арналған 2000 анти-Ха ХБ/0,2 мл, 4000 анти-Ха ХБ/0,4 мл ерітінді.

0.2 мл және 0.4 мл препараттан 1 типті түссіз шыныдан жасалған ФСША еккіште.

Бір еккіштен пластик контейнерге орналастырады.

1 контейнерден медицинада қолданылуы жөніндегі мемлекеттік және орыс тіліндегі нұсқаулықпен бірге картон қорапшаға салынған.

Сақтау шарттары

Құрғақ, жарықтан қорғалған жерде, 30 °С-ден аспайтын температурада сақтау керек.

Балалардың қолы жетпейтін жерде сақтау керек!

Сақтау мерзімі

3 жыл

Жарамдылық мерзімі өткеннен кейін қолдануға болмайды.

Дәріханадан босатылу шарттары

Рецепт арқылы

Өндіруші

Gland Pharma Limited

D.P. Pally, Dundigal Post, Quthbullapur Mandal,

R.R. District, Hyderabad – 500 043, Andhra Pradesh, Үндістан

Тіркеу куәлігінің иесі

Визаг Фармасьютикалс (П) Лтд., Үндістан

Тұтынушылардан өнім (тауар) сапасы жөнінде шағымдарды Қазақстан Республикасы аумағында қабылдайтын ұйымның мекенжайы:

050046, Алматы қ-сы, Солодовников к-сі, 21/289

Тел. (727) 392-74-05, электрондық поштасы: irina.volovnikova@gmail.com