Авонза

МНН: Ламивудин, Тенофовира дизопроксила фумарат, Эфавиренз

Производитель: Милан Лабораторис Лимитед

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация: Комбинации противовирусных препаратов, активных в отношении ВИЧ

Информация о регистрации

Номер регистрации в РК: РК-ЛС-5№023208

Информация о регистрации в РК: 05.09.2017 - 05.09.2022

Инструкция

русский
қазақша

Скачать инструкцию медикамента

Инструкция по медицинскому применению

лекарственного средства

АВОНЗА

Торговое название

АВОНЗА

Международное непатентованное название

Нет

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 300 мг/300 мг/400 мг

Состав

Одна таблетка содержит

активные вещества: тенофовира дизопроксила фумарат, в пересчете

на 100% безводное вещество, 300 мг,

ламивудина, в пересчете на 100% безводное

вещество, 300 мг,

эфавиренза, в пересчете на 100% безводное

вещество, 400 мг,

вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, гидроксипропилцеллюлоза, натрия лаурилсульфат, натрия хлорид, магния стеарат, лактозы моногидрат,

состав оболочки - Опадри II белый 85F18422 (спирт поливиниловый частично гидролизованный 40 %, титана диоксид (Е171), макрогол/полиэтиленгликоль 3350, тальк (Е553b)).

Описание

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой от белого до почти белого цвета, овальной формы, с двояковыпуклой поверхностью, со скошенными краями, с маркировкой «М» на одной стороне таблетки и «TLE» на другой стороне.

Фармакотерапевтическая группа

Противовирусные препараты для лечения ВИЧ-инфекции, комбинации.

Код АТХ J05AR

Фармакологическое свойства

Фармакокинетика

Для определения фармакокинетики препарата Авонза были использованы отдельные лекарственные формы этих активных веществ, принимаемых отдельно ВИЧ-инфицированными пациентами.

Всасывание

Тенофовира дизопроксила фумарат – водорастворимый диэфир тенофовира. При его пероральном применении натощак биодоступность тенофовира составляет приблизительно 25%. После перорального применения пациентами, инфицированными ВИЧ-1, натощак единичной дозы 300 мг максимальная концентрация в крови (Cmax) достигалась через 1,0 ± 0,4 часа. Значения Cmax и AUC (площадь под кривой «концентрация-время») составляли 296 ± 90 нг/мл и 2 287 ± 685 нг·час/мл, соответственно. Фармакокинетика тенофовира дизопроксила фумарата пропорциональна дозе в пределах от 75 до 600 мг; повторное введение препарата не влияет на фармакокинетику.

Ламивудин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Биодоступность ламивудина у взрослых после приема внутрь обычно составляет 80-85%. Время достижения максимальной концентрации (TC max) ламивудина в сыворотке составляет около 1 ч. При назначении ламивудина в терапевтических дозах (4 мг/кг/сут в 2 приема с интервалом в 12 ч) Cmax составляет 1-1.9 мкг/мл. В терапевтическом диапазоне доз ламивудин имеет линейную фармакокинетику.

У ВИЧ-инфицированных пациентов максимальная концентрация эфавиренза в плазме достигалась через 5 часов, а стабильная концентрация устанавливалась к 6-7 дню. У 35 пациентов, получавших эфавиренз 600 мг в сутки, Cmax составляла 12.9 ± 3.7 µМ (29%) и минимальная концентрация (Cmin) составляла 5.6 ±3.2µМ (57%), AUC была 184 ± 73 µМ*h (40%).

Влияние пищи на всасывание при пероральном приеме

Влияние пищи на фармакокинетику препарата Авонза не оценивалось. Прием с очень жирной пищей повышает средние значения AUC и Cmax эфавиренза на 28% и 79% соответственно в сравнении с приемом натощак.

Применение Тенофовира дизопроксила фумарата после приема пищи с высоким содержанием жиров (~ от 700 до 1000 Ккал, содержание жира 40 – 50 %) повышает пероральную биодоступность с одновременным повышением уровня AUC0‑¥ и Cmax тенофовира дизопроксила фумарата приблизительно на 40% и 14%, соответственно. Однако применение Тенофовира дизопроксила фумарата с низкокалорийной пищей не оказывает существенного влияния на фармакокинетику тенофовира по сравнению с приемом натощак. Прием пищи замедляет достижение Cmax тенофовира приблизительно на 1 час. После введения повторных доз 300 мг Тенофовира дизопроксила фумарат один раз в день после еды, когда содержание пищи не контролировалось, максимальная концентрация (Cmax) и уровень абсорбции (AUC) тенофовира составляют 0,33 ± 0,12 мкг/ мл и 3,32 ± 1,37 мкг·час/мл, соответственно.

Прием ламивудина вместе с пищей увеличивает TCmax и снижает Cmax до 47%, однако, не влияет на общую степень абсорбции, поэтому при приеме ламивудина с пищей коррекция дозы не требуется.

Таким образом, препарат Авонза рекомендуется принимать на голодный желудок, так как пища может повысить экспозицию эфавиренза и привести к увеличению частоты побочных реакций.

Распределение. In vitro связывание тенофовира с плазмой или сывороточными белками составляет менее 0,7 и 7,2%, соответственно, в пределах концентрации тенофовира 0,01 - 25 мкг/мл. После внутривенного введения 1,0 мг/кг и 3,0 мг/кг тенофовира объем распределения в состоянии равновесия составляет 1,3 ± 0,6 л/кг и 1,2 ± 0,4 л/кг, соответственно.

Ламивудин в незначительной степени связывается с белками плазмы (35%). Ламивудин проникает в центральную нервную систему (ЦНС) и в спинномозговую жидкость (СМЖ). Через 2-4 часа после приема внутрь соотношение концентрации ламивудина в ликворе к его концентрации в сыворотке составляет приблизительно 1: 8.

Эфавиренз прочно связывается с белками плазмы крови (примерно на 99,5 – 99,75%), преимущественно с альбуминами. У пациентов, инфицированных ВИЧ‑1, которые получали эфавиренз в дозах от 200 до 400 мг один раз в сутки в течение, по меньшей мере, одного месяца, концентрации в спинномозговой жидкости составляли от 0,26 до 1,19 % (в среднем - 0,69%) от соответствующей концентрации его в плазме крови. Этот процентный показатель приблизительно в 3 раза выше, чем показатель несвязанной с белками (свободной) фракции эфавиренза в плазме крови.

Метаболизм и выведение. Исследования in vitro показали, что ни тенофовира дизопроксила фумарат, ни тенофовир не являются субстратами ферментов CYP. После однократного перорального приема дозы препарата терминальный период полувыведения тенофовира составляет приблизительно 17 часов. После повторного приема доз Тенофовира дизопроксила фумарата 300 мг один раз в день (после приема пищи) 32 ± 10 % принятой дозы определяется в моче на протяжении 24 часов. Тенофовир выводится путем клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции. Может происходить конкуренция между тенофовиром и другими веществами, которые также выводятся почками.

Вероятность метаболического взаимодействия ламивудина с другими лекарственными средствами низка из-за малой степени метаболизма в печени (5-10%) и низкого связывания с белками плазмы. Ламивудин выводится преимущественно почками (более 70%) путем активной канальцевой секреции, а также посредством метаболизма в печени, с желчью (менее 10%). Активная форма ламивудина - внутриклеточный ламивудина трифосфат имеет более длительный период полувыведения (T1/2) из клеток- 16-19 ч по сравнению с T1/2 его из плазмы - 5-7 ч.

Эфавиренз метаболизируется преимущественно системой цитохрома P450 с образованием гидроксилированных метаболитов и последующим конъюгированием их с глюкуроновой кислотой. Эти метаболиты практически неактивны против ВИЧ-1. Главными изоферментами, ответственными за метаболизм эфавиренза, являются CYP3A4 и CYP2B6. Эфавиренз также ингибирует изоферменты Р450 – 2C9, 2C19, и 3A4. В исследованиях in vivo эфавиренз не ингибировал CYP2E1, но ингибировал CYP2D6 и CYP1A2 в концентрациях, значительно превышающих применяемые в клинической практике. У пациентов с гомозиготной разновидностью G516T изофермента CYP2B6, продолжительность выведения препарата из плазмы может удлиняться. Эфавиренз индуцирует ферменты Р450, что, в конечном счете, приводит к ускорению его метаболизма. У неинфицированных пациентов, многократный прием доз 200-400 мг в сутки в течение 10 дней приводил к более низкой, чем ожидалось, степени кумуляции (на 22-42% меньше), и к укорочению терминального периода полураспада эфавиренза (Т ½) до 40-55 ч, в сравнении с приемом однократной дозы. С мочой выводится приблизительно 14 – 34 % радиоактивно-меченной дозы эфавиренза и менее 1 % дозы эфавиренза в неизменном виде.

Фармакокинетика у пациентов с печеночной недостаточностью

Фармакокинетика препарата Авонза не была изучена у ВИЧ-инфицированных пациентов с поражением печени.

Фармакокинетика тенофовира после приема единичной дозы 300 мг изучалась у неинфицированных ВИЧ - пациентов с нарушениями функции печени от умеренной до тяжелой степени. Отсутствуют существенные изменения в фармакокинетике тенофовира у пациентов с нарушениями функции печени, в сравнении с пациентами без таковых нарушений. Нет необходимости в изменении дозы для пациентов с нарушениями функции печени.

Данные о применении ламивудина у пациентов с умеренной и тяжелой печеночной недостаточностью свидетельствуют о том, что нарушение функции печени существенно не влияет на фармакокинетику ламивудина.

Исследование с применением многократных доз продемонстрировало отсутствие существенного влияния на фармакокинетику эфавиренза у пациентов с нарушениями функции печени легкой степени тяжести (класс А по Чайлд-Пью) в сравнении с контрольной группой. Недостаточно данных, чтобы определить влияние на фармакокинетику эфавиренза умеренной и тяжелой форм нарушения функции печени (класс В или С по Чайлд-Пью).

Однако все же следует соблюдать осторожность при приеме препарата Авонза пациентам с нарушением функции печени легкой степени тяжести. Препарат Авонза не должен назначаться пациентам с тяжелыми печеночными заболеваниями.

Фармакокинетика у пациентов с нарушением функции почек

Фармакокинетика препарата Авонза не изучалась у ВИЧ-инфицированных пациентов с почечной недостаточностью.

У пациентов с нарушениями функции почек фармакокинетика тенофовира изменяется. У пациентов с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин или с терминальной стадией почечной недостаточности, которая требует проведения диализа, Cmax и AUC0-¥ тенофовира возрастают. Рекомендуется регулировать интервал между введением доз препарата для пациентов с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин или с терминальной стадией почечной недостаточности, которым требуется проведение диализа. Фармакокинетика тенофовира дизопроксила фумарата у пациентов без гемодиализа с клиренсом креатинина <10 мл / мин и у получающих перитонеальный или другие формы диализа не была изучена.
У пациентов с нарушением функции почек концентрация ламивудина в плазме повышена, т.к. его выведение из организма замедлено. Больным с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин дозу ламивудина необходимо снижать.

Фармакокинетика эфавиренза не изучалась у пациентов с почечной недостаточностью, однако менее 1% эфавиренза выделяется в неизменном виде с мочой, следовательно, воздействие почечной недостаточности на выведение эфавиренза должно быть минимальным.

Препарат Авонза не рекомендуется пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина (КК) < 50 мл/мин). Требуется коррекция дозы тенофовира дизопроксила фумарата и ламивудина у пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью, которая не может быть достигнута при применении фиксированной комбинации. Нет необходимости корректировать дозу для пациентов с уровнем клиренса креатинина 50-80 мл/мин. У этих пациентов необходимо проводить постоянный контроль уровня клиренса креатинина и уровня фосфатов в сыворотке крови

Пациенты пожилого возраста: исследования по фармакокинетике с участием пожилых пациентов не проводились.

Фармакодинамика

Авонза является противовирусным препаратом с высокоэффективным избирательным ингибированием репликации ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Механизм действия

Тенофовира дизопроксила фумарат является солью фумаровой кислоты и сложного эфира бис-изопропоксикарбонилоксиметила, производным тенофовира. In vivo тенофовира дизопроксила фумарат преобразуется в тенофовир, нециклический фосфонатный нуклеозид (нуклеотид) – аналог аденозин 5’-монофосфата. Тенофовира дизопроксила фумарат оказывает ингибирующее действие на обратную транскриптазу ВИЧ-1. Тенофовира дизопроксила фумарат для преобразования в тенофовир вначале подвергается диэфирному гидролизу и последующему фосфорилированию клеточными ферментами до образования тенофовира дифосфата. Тенофовира дифосфат ингибирует активность обратной транскриптазы ВИЧ-1, конкурируя с природным субстратом деоксиаденозин 5'-трифосфатом, и после встраивания в молекулу ДНК вызывает обрыв ее цепи. Тенофовира дифосфат является слабым ингибитором клеточных полимераз с кинетическими константами ингибирования (Кj), которые> 200 раз выше, чем человеческие ДНК-полимеразы.

Ламивудин последовательно метаболизируются внутриклеточными киназами до 5М'-трифосфата (ТФ). Ламивудина-ТФ является субстратом для обратной транскриптазы ВИЧ и конкурентным ингибитором этого фермента. Противовирусная активность препарата обусловлена включением его монофосфатной формы в цепь вирусной ДНК, в результате этого происходит разрыв цепи. Трифосфат ламивудина обладает значительно меньшим сродством к ДНК-полимеразам человеческих клеток.

Тенофовира дизопроксила фумарат и ламивудин in vitro обладают противовирусной активностью в отношении ретровирусов и гепаднавирусов.

Эфавиренз - это ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ) вируса иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1). Активность эфавиренза обусловлена в основном за счет прямого блокирования фермента обратной транскриптазы вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-1). Эфавиренз не оказывает значительного ингибирующего действия на обратную транскриптазу (ОТ) вируса иммунодефицита человека типа 2 (ВИЧ-2) и ДНК-полимеразы человека (α, β, γ или δ).

Резистентность. Из культуры клеток были выделены штаммы ВИЧ-1 с пониженной чувствительностью к тенофовиру. Эти вирусы имели замещение K65R в обратной транскриптазе и проявили 2-4-кратное уменьшение чувствительности к тенофовиру.

Среди некоторых нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы выявлена перекрестная резистентность. Замещение K65R, развившееся после приема тенофовира, также развивалось у некоторых ВИЧ-1 - инфицированных пациентов, получавших абакавир, диданозин или зальцитабин. Штаммы ВИЧ-1 с этим замещением также проявили снижение чувствительности к эмтрицитабину и ламивудину. Таким образом, у пациентов, инфицированных вирусом с замещением К65R, может возникать перекрестная резистентность к этим препаратам.

Мультинуклеозидная устойчивость штамма ВИЧ-1 с двойной заменой в локусе T69S снижает чувствительность к тенофовиру дизопроксилу фумарат (IC50 > 10 раз).

Одна из причин развития резистентности ВИЧ-1 к ламивудину — появление изменений в M184V сайте вирусного генома, который тесно связан с активным сайтом обратной транскриптазы ВИЧ. Штаммы ВИЧ-1 с мутациями M184V могут появляться у больных, получающих комбинированную антиретровирусную терапию, включающую ламивудин. Такие штаммы вируса характеризуются пониженной чувствительностью к ламивудину и слабой способностью к репликации. Штаммы ВИЧ, устойчивые к зидовудину, могут приобрести к нему чувствительность в случае одновременного развития резистентности к ламивудину. Клиническая значимость этого явления не установлена.

Мутации в сайте M184V приводят к возникновению перекрестной резистентности ВИЧ только к препаратам из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ). Ламивудин сохраняет антиретровирусную активность в отношении штаммов ВИЧ-1, имеющих М184V мутацию, резистентных к ламивудину. У штаммов ВИЧ с M184V мутациями определяется не более чем 4-кратное снижение чувствительности к диданозину и залцитабину. Показано, что комбинированная антиретровирусная терапия, включающая ламивудин, эффективна в отношении штаммов ВИЧ с мутациями в локусе M184V.

Одиночные замещения, которые приводили к наиболее высокой устойчивости к эфавирензу в клеточной культуре, соответствовали замене лейцина на изолейцин в положении 100 (L101I, 17–22-кратная устойчивость) и лизина на аспарагин в положении 103 (K103N, 18–33-кратная устойчивость). Наблюдалась более чем 100-кратная потеря чувствительности у вариантов ВИЧ, которые помимо других замен аминокислот в обратной транскриптазе экспрессировали K103N. K103N была наиболее часто наблюдаемой мутацией в обратной транскриптазе в изолятах вируса от больных, имевших признаки неудачного лечения («отдача» вирусной нагрузки) в ходе клинических испытаний эфавиренза в комбинации с индинавиром или зидовудином+ламивудином. Наблюдались также замены в обратной транскриптазе в положениях 98, 100, 101, 108, 138, 188, 190 или 225, хотя и с более низкой частотой и часто только в сочетании с K103N. В образцах от больных, взятых до лечения эфавирензом, замещения K103N не наблюдалось. Тип замен аминокислот в обратной транскриптазе, сопровождающихся устойчивостью к эфавирензу, не зависел от других антивирусных препаратов, применявшихся в комбинации с эфавирензом.

Комбинация Тенофовира дизопроксила фумарат и ламивудин показывает синергическую активность в отношении ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ), к которым устойчивы штаммы ВИЧ-1 с K103N или Y181C мутациями. Применения данной комбинации следует избегать в лечении пациентов, длительное время получавших антиретровирусную терапию (АРТ), у которых выделены штаммы с мутацией К65R. Клиническая эффективность комбинации Тенофовира дизопроксила фумарата и ламивудина не изучалась у пациентов, инфицированных вирусом гепатита В.

Выявлена перекрестная резистентность к определенным нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы. Замещения M184V/I и/или K65R также проявлялись в штаммах ВИЧ-1, выделенных у пациентов, которых недавно лечили тенофовиром в комбинации с ламивудином или эмтрицитабином, а также абакавиром или диданозином. Таким образом, перекрестная резистентность среди этих препаратов может проявляться у пациентов, инфицированных вирусами, которые содержат одно или оба данные аминокислотные замещения. Оба типа мутаций K65R и M184V/I остаются чувствительными к эфавирензу.

Показания к применению

- лечение ВИЧ-1 инфекции у взрослых с вирусологической супрессией РНК ВИЧ <50 копий/мл, получавших комбинированную антиретровирусную терапию (КАРТ) в течение более трех месяцев

Перед назначением препарата, следует убедиться, что у пациентов ранее не наблюдалось неудачного вирусологического ответа на любую предшествующую КАРТ, отсутствуют мутации, сопровождающиеся выраженной резистентностью к одному из трех компонентов, содержащихся в препарате Авонза.

Способ применения и дозы

Взрослые

Терапия должна проводиться врачом, имеющим опыт лечения ВИЧ-инфекции.

Рекомендуемая доза препарата Авонза составляет 300 мг/300 мг/400 мг) - внутрь 1 таблетка 1 раз в день, запивая достаточным количеством воды. Рекомендуется принимать Авонза натощак, так как еда может повысить экспозицию эфавиренза и привести к повышению частоты побочных эффектов. Рекомендуется принимать препарат перед сном, чтобы повысить устойчивость к развитию побочных эффектов со стороны нервной системы как результат применения эфавиренза.

Дети и подростки до 18 лет

Авонза не должна назначаться детям и подросткам, пока не появятся новейшие данные о безопасности и эффективности у пациентов до 18 лет. Поэтому препарат Авонза, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 300мг/300мг/400мг не рекомендуются детям и подросткам до 18 лет.

Пожилые

Нет точных данных по коррекции дозы у пациентов старше 65 лет.

Почечная недостаточность

Авонза не рекомендуется пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина (КК) < 50 мл/мин). Требуется коррекция дозы тенофовира дизопроксила фумарата и ламивудина у пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью, которая не может быть достигнута при применении. Нет необходимости корректировать дозу для пациентов с уровнем клиренса креатинина 50-80 мл/мин. У этих пациентов необходимо проводить постоянный контроль уровня клиренса креатинина и уровня фосфатов в сыворотке крови.

Печеночная недостаточность

Фармакокинетика препарата Авонза не была изучена у пациентов с печеночной недостаточностью. Пациентам с легкой степенью тяжести печеночной недостаточности (класс А по Чайлд-Пью-Туркотт (ЧПТ) можно назначать обычную рекомендованную дозу препарата Авонза.

Если прекращается применение препарата Авонза пациентами с ко-инфекцией ВИЧ и вируса гепатита В (ВГВ), их следует тщательно наблюдать на выявление симптомов обострения гепатита.

Требуется тщательное наблюдение за пациентами для выявления побочных эффектов со стороны нервной системы, зависящих от дозы особенно эфавиренза.

Рекомендации при пропуске дозы, прерывании или отмене терапии

Важно препарат Авонза регулярно, соблюдая режим приема дозы, избегая пропуска приема. Следует предупредить пациентов, что если они забыли принять препарат Авонза, следует принять пропущенную дозу немедленно в случае, если интервал до приема дозы следующего дня не менее 12 часов. В случае менее 12 часов следует предупредить пациентов не принимать пропущенную дозу и принять следующую дозу в обычное время. Если необходимо прервать терапию препаратом Авонза, или необходима коррекция дозы, возможен отдельный прием эфавиренза, ламивудина и тенофовира дизопроксила фумарата. Следует обратиться к инструкции по медицинскому применению этих препаратов. Если необходимо прерывание терапии одного из компонентов препарата Авонза нужно помнить, что период полувыведения эфавиренза длительный, а также длительный внутриклеточный период полувыведения тенофовира и ламивудина. В связи с индивидуальной изменчивостью этих фармакокинетических параметров и возможным развитием резистентности вируса, необходима консультация врача относительно рекомендаций по антиретровирусной терапии (АРТ) с учетом всех причин для прерывания.

Если пациента вырвало в течение 1 часа после приема таблеток Авонза следует принять вторую таблетку. Если пациента вырвало более часа назад с момента приема таблеток Авонза, не следует принимать вторую таблетку.

Побочные действия

Неблагоприятные реакции, выявленные в ходе клинических исследований и постмаркетинговом периоде, связанные с применением препарата АВОНЗА или отдельных компонентов, представлены в порядке уменьшающейся серьезности. Частота определена как очень часто (> 1/10), часто (> 1/100 к <1/10), нечасто (> 1/1,000 к <1/100), редко (> 1/10,000 к <1/1,000) или очень редко (< 1/10,000).

Побочные действия, ассоциированные с Тенофовира дизопроксила фумаратом

Очень часто

- гипофосфатемия, гипокалиемия

-головокружение

- диарея, тошнота, рвота

- сыпь

- астения

Часто

-головная боль

- абдоминальная боль, вздутие живота, метеоризм

- повышение аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ)

Нечасто

- панкреатит

- рабдомиолиз, мышечная слабость

- повышение креатинина в крови, протеинурия

Редко

-лактацидоз

- гепатит, стеатоз печени

- остеомаляция (проявляется болью в костях и может провоцировать переломы), миопатия

- острая и хроническая почечная недостаточность, острый тубулярный некроз, проксимальная почечная тубулопатия, включая синдром Фанкони, нефрит, включая острый интерстициальный нефрит нефрогенный несахарный диабет

Побочные действия, ассоциированные с Ламивудином

Часто

- повышение концентрации молочной кислоты в сыворотке

- головная боль, бессонница

- тошнота, рвота, анорексия, боли в верхних отделах живота, диарея,

- сыпь, алопеция

- артралгии, миалгии

- кашель, жар, лихорадка, недомогание

Иногда

- транзиторное повышение активности печеночных ферментов (АСТ, АЛТ)

- нейтропения, анемия, тромбоцитопения

Редко

- лактоацидоз, перераспределение/накопление подкожно-жировой клетчатки

- некротический панкреатит (возможен летальный исход), повышение

активности сывороточной амилазы

- гепатит

- рабдомиолиз

Очень редко

- аплазия эритроидного ростка костного мозга

- парестезии

- периферическая нейропатия

Побочные действия, ассоциированные с Эфавирензом

Очень часто (≥ 1/10)

сыпь

Часто (≥ 1/100 < 1/10)

зуд
боли в животе, тошнота, рвота, диарея
усталость, депрессия
головокружение, бессонница, сонливость, снижение концентрации внимания и необычные сновидения, нарушение внимания, головные боли, нарушение мозжечковой координации и равновесия

Нечасто (≥ 1/1 000, < 1/100)

реакция гиперчувствительности к лекарственным препаратам
экссудативная полиморфная эритема, синдром Стивенса-Джонсона
панкреатит
аффективная лабильность, спутанность сознания, эйфорическое настроение, галлюцинации, психоз, суицидальные идеи, агрессивное поведение, параноидные реакции, маниакальные реакции
ажитация, амнезия, атаксия, нарушение координации, судороги, патологическое мышление, тремор
нечеткость зрительного восприятия
звон в ушах, вертиго
приливы крови к кожным покровам
гинекомастия (у мужчин и женщин)

Редко (≥ 1/10 000, < 1/1 000)

острый гепатит, печеночная недостаточность
бред, невроз, завершенный суицид
фотоаллергический дерматит
комбинированная антиретровирусная терапия ассоциируется с перераспределением жировых отложений (липодистрофия) у ВИЧ-инфицированных пациентов, включая потерю перифирического и лицевого подкожного жирового слоя, увеличение внутрибрюшных и висцеральных жировых отложений, гипертрофию молочных желез и накопление жировых отложений в задней части шеи (горб бизона)
гипертриглицеридемия, гиперхолестеренемия, инсулиновая резистентность, гипергликемия и гиперлактацемия

Противопоказания

- гиперчувствительность к активным компонентам или к какому-либо вспомогательному веществу

- умеренная и тяжелая степень печеночной недостаточности (класс В или С по Чайлд-Пью)

- почечная недостаточность с КК менее 50мл/мин

- одновременное применение с терфенадином, астемизолом, цизапридом, мидазоламом, тиазоламом, пимозидом, бепридилом или алкалоидами спорыньи (например, эрготамин, дигидроэрготамин, эргоновин и метилэргоновин), так как конкуренция этих препаратов за цитохром Р450 (CYP) 3А4 с эфавирензом может привести к задержке метаболизма этих препаратов и развитию серьезных и/или угрожающих жизни нежелательных эффектов (например, сердечной аритмии, длительному седативному эффекту или угнетению дыхания)

- одновременное применение с препаратами, содержащими зверобой (Hypericum perforatum), ввиду высокого риска снижения плазменных концентраций и клинической эффективности эфавиренза

- одновременное применение с вориконазолом, так как эфавиренз значительно снижает концентрацию вориконазола в плазме, а вориконазол значительно повышает концентрацию эфавиренза в плазме, и коррекция дозы эфавиренза невозможна в виду фиксированной дозы в комбинированном препарате Авонза

- беременность и период лактации

- детский и подростковый возраст до 18 лет

- наследственная непереносимость галактозы/лактозы, дефицит лактазы, синдром мальабсорбции глюкозы/галактозы

Лекарственные взаимодействия

Исследования лекарственного взаимодействия препарата с фиксированной комбинацией Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз не проводились. Так как фиксированная комбинация Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз содержит эфавиренз, ламивудин и тенофовира дизопроксила фумарат, может проявиться любое взаимодействие активных веществ отдельно друг с другом. Фиксированную комбинацию Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз не следует принимать совместно с другими препаратами, содержащими любой из активных веществ этой комбинации. Из-за сходства с ламивудином, фиксированную комбинацию Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз не следует применять совместно с другими аналогами цитидина, таким как эмтрицитабин. Эфавиренз является индуктором CYP3A4, CYP2B6 и UGT1A1. Активные вещества, которые являются субстратами этих ферементов, могут понижать концентрацию в плазме при одновременном применении с эфавирензом. Эфавиренз может быть индуктором CYP2C19 и CYP2C9; однако, ингибиция, которая наблюдалось in vitro и эффекты от совместного назначения с субстратами этих ферементов не ясны. Действие эфавиренза может меняться при совместном применении с лекарственными средствами или пищей (например, грейпфрутовым соком), которые влияют на активность CYP3A4. Фармакокинетические исследования лекарственных взаимодействий, проведенные in vitro и in vivo, показали низкий потенциал для CYP450 –промежуточных взаимодействий, включая ламивудин и тенофовира дизопроксила фумарат с другими препаратами.

Одновременное применение антиретровирусных лекарственных средств
Фиксированная комбинация Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз не должна назначаться одновременно с терфенадином, астемизолом, цизапридом, мидазоламом, триазоламом, пимозидом, бепридилом и алкалоидами спорыньи (например, эрготамином, дигидроэрготамином, эргоновином и метилэргоновином), так как конкуренция этих препаратов за цитохром Р450 (CYP) 3А4 с эфавирензом может привести к задержке метаболизма этих препаратов и развитию серьезных и/или угрожающих жизни нежелательных эффектов (например, сердечной аритмии, длительному седативному эффекту или угнетению дыхания)

Вориконазол. Применение стандартной дозы эфавиренза и вориконазола противопоказано. Так как в фиксированной комбинации Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз доза эфавиренза не может быть изменена, вориконазол и фиксированная комбинация Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз не должны применяться совместно.

Рифампицин. При совместном приеме фиксированной комбинации Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз с рифампицином, рекомендуется дополнительный прием эфавиренза 200 мг/день (всего 800 мг).

Зверобой (Hypericum perforatum). Противопоказано совместное применение фиксированной комбинации Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз и препаратов содержащих зверобой.

Не рекомендованные совместные применения

Атазанавир/ритонавир. Нет достаточных данных для рекомендации по дозированию комбинации атазанавира/ритонавира с фиксированной комбинацией Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз. Поэтому не рекомендуется совместное применение атазанавира/ритонавира с фиксированной комбинацией Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз.

Диданозин. Не рекомендуется применение фиксированной комбинации Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз и диданозина.

Лекарственные средства, выводимые почками. Так как ламивудин и тенофовир преимущественно выводятся почками, применение фиксированной комбинации Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз с препаратами, которые понижают функцию почек или конкурируют за активную канальцевую секрецию (например, цидофовир), может повысить концентрацию в сыворотке ламивудина, тенофовира и/или препарата, принятого одновременно. Следует избегать применения фиксированной комбинации Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз при одновременном или недавнем приеме с нефротоксическими препаратами, например, аминогликозидами, амфотерицином В, фоскарнетом, ганцикловиром, валацикловиром, валганцикловиром, пентамидином, ванкомицином, цидофовиром или интерлейкином-2, ацикловиром, адефовира дипивоксилом.

Взаимодействия, связанные с тенофовира дизопроксила фумаратом

Совместное применение тенофовира дизопроксила фумарата и диданозина ведет к повышению системного действия диданозина. Следует проводить тщательное наблюдение за пациентами, которые получают комбинацию тенофовира дизопроксила фумарата с диданозином, относительно побочных эффектов, связанных с диданозином (панкреатит, лактоацидоз). У пациентов, которые получали тенофовира дизопроксила фумарат с диданозином 400 мг в сутки, наблюдалась супрессия количества CD4 клеток. Взрослым с массой тела более 60 кг дозу диданозина следует снизить до 250 мг. Отсутствуют данные о регулировании дозы диданозина у пациентов с массой тела менее 60 кг.

При одновременном применении: тенофовира дизопроксила фумарат и диданозин ЕС можно принимать натощак или с легкой пищей (< 400 ккал, 20% жира). Применения буферных таблеток диданозина с тенофовира дизопроксила фумаратом следует проводить натощак.

Атазанавир и лопинавир/ритонавир способны повышать концентрации тенофовира. AUC тенофовира увеличилась примерно на 30%, когда тенофовир дизопроксил фумарат вводили с лопинавиром / ритонавиром. Механизм этого взаимодействия неизвестен. Пациенты, получающие атазанавир/ритонавир и тенофовира дизопроксила фумарат или лопинавир/ритонавир и тенофовира дизопроксила фумарат, должны находиться под наблюдением на случай тенофовир - ассоциированных нежелательных реакций. Пациентам, у которых развились побочные реакции, связанные с тенофовира дизопроксила фумаратом, следует прекратить применение препарата.

Эмтрицитабин, ламивудин, индинавир, эфавиренз, нелфинавир и саквинавир (в комбинации с ритонавиром): взаимодействие с тенофовир дизопроксил фумаратом не приводит к каким-либо клинически значимым взаимодействиям.

Тенофовира дизопроксила фумарат уменьшает площадь под кривой «концентрация/время» (AUC) и минимальную концентрацию (Cmin) атазанавира. При совместном назначении с тенофовира дизопроксила фумаратом рекомендуется принимать атазанавир 300 мг вместе с ритонавиром 100 мг. Атазанавир без ритонавира не следует применять одновременно с тенофовира дизопроксила фумаратом.

Тенофовир в основном выводится почками посредством клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции. Одновременное применение его с препаратами, снижающими функцию почек или конкурирующими за активную канальцевую секрецию, может повысить концентрацию в сыворотке крови тенофовира или применяемого одновременно с ним препарата из-за конкуренции за этот путь выведения. Примерами могут служить адефовира дипивоксил, цидофовир, ацикловир, валацикловир, ганцикловир, валганцикловир, но этим перечнем ситуация не ограничивается. Более высокие концентрации тенофовира дизопроксила фумарата могут усиливать тенофовир - ассоциированные нежелательные реакции, включая нарушение работы почек.

Взаимодействия, связанные с ламивудином

Вероятность метаболического взаимодействия ламивудина с другими препаратами крайне низка из-за ограниченного метаболизма, связывания с белками плазмы и почти полного почечного клиренса.

Метаболизм ламивудина не предполагает CYP3A, что делает маловероятным взаимодействие с лекарственными средствами, которые метаболизируются этой системой (например, PIs).

Ламивудин выводится из организма преимущественно путем активной канальциевой секреции через систему транспорта органических катионов. Следует учитывать возможность взаимодействия ламивудина с препаратами, имеющими такой же механизм выведения, например с триметопримом. Другие препараты (например, ранитидин, циметидин) лишь частично выводятся с помощью указанного механизма и не взаимодействуют с ламивудином. Аналоги нуклеозидов (например, диданозин и зальцитабин), как зидовудин, не выводятся при помощи этого механизма и вряд ли взаимодействуют с ламивудином.

Препараты, которые выводятся преимущественно путем активной почечной секреции через систему транспорта органических анионов или посредством клубочковой фильтрации, по-видимому, не вступают в клинически значимые взаимодействия с ламивудином.

При одновременном применении ламивудина и зидовудина наблюдается умеренное (на 28 %) увеличение Cmax зидовудина в плазме, при этом AUC существенно не изменяется. Зидовудин не влияет на фармакокинетику ламивудина.

Одновременное применение триметоприма/сульфаметоксазола в дозе 160/800 мг (ко-тримоксазол) повышает концентрацию ламивудина в плазме крови приблизительно на 40 % (за счет взаимодействия с триметопримом). Однако, при отсутствии нарушения функции почек снижения дозы ламивудина не требуется. На фармакокинетику триметоприма и сульфаметоксазола ламивудин не влияет. Взаимодействие ламивудина с высокими дозами ко-тримоксазола, назначаемого для лечения пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза, не изучено.

При одновременном назначении ламивудина и залцитабина ламивудин может ингибировать внутриклеточное фосфорилирование последнего. В связи с этим данная комбинация препаратов не рекомендуется.

Взаимодействия, связанные с эфавирензом

Эфавиренз является индуктором CYP3A4 и ингибитором изоферментов некоторых CYP, включая CYP3A4. Другие соединения, которые являются субстратами CYP3A4, могут понизить концентрацию в плазме при одновременном применении с эфавирензем. Воздействия эфавиренза могут быть изменены при применении с лекарственными средствами или пищей (например, грейпфрутовым соком), которые влияют на активность CYP3A4. Эфавиренз не должен применяться одновременно с терфенадином, астемизолом, цизапридом, мидазоламом, триазоламом, пимозидом, бепридилом или алкалоидами спорыньи (например, эрготамином, дигидроэрготамином, эргоновином и метилергоновином), так как торможение их метаболизма, может привести к серьезным, опасным для жизни последствиям.

Одновременное применение антиретровирусных препаратов
Ингибиторы протеаз (PI)

Ампренавир: не требуется коррекция дозы, если эфавиренз сочетается с ампренавиром (600 мг дважды в день) и ритонавиром (100 или 200 мг дважды в день). Кроме того, если эфавиренз сочетается с ампренавиром и нелфинавиром, не требуется коррекция дозы для любого лекарственного средства. Лечение эфавирензом в сочетании с ампренавиром и саквинавиром не рекомендуется, так как воздействие PI как ожидается, будет значительно уменьшено. Нет рекомендаций по дозированию для совместного принятия ампренавира с другим PI и эфавирензом у детей и пациентов с почечной недостаточностью. Следует избегать такие комбинации у пациентов с печеночной недостаточностью.

Атазанавир: взаимодействие эфавиренза и атазанавира в сочетании с ритонавиром может привести к увеличению экспозиции эфавиренза, которые могут ухудшить переносимость эфавиренза. Взаимодействие эфавиренза 600 мг с атазанавиром в сочетании с низкой дозой ритонавира привело к существенному снижению воздействия атазанавира, что требует коррекции дозы атазанавира.

Индинавир: не требуется коррекция дозы эфавиренза в сочетании с индинавиром или индинавиром/ритонавиром.

Лопинавир/ритонавир: при одновременном применении с эфавирензом, следует рассматривать увеличение дозы лопинавира / ритонавира на 33% (4 капсулы / ~ 6,5 мл два раза в день вместо 3 капсулы / 5 мл два раза в день). Осторожность является оправданной, так как это коррекция дозы может быть недостаточной у некоторых пациентов.

Нелфинавир: не требуется регулировка дозы при совместном назначении нелфинавира с эфавирензом.

Ритонавир: наблюдается появление побочных эффектов при применении эфавиренза с ритонавиром 500 мг или 400 мг дважды в день, (например, появляются головокружение, тошнота, парестезии и повышение активности печеночных ферментов).

Саквинавир: использование эфавиренза в сочетании с саквинавиром в качестве единственного PI не рекомендуется.

Саквинавир/ритонавир: нет данных о потенциальных взаимодействиях эфавиренза с комбинацией саквинавира и ритонавира.

НИОТ: нет ожидаемых клинически значимых взаимодействий, поскольку НИОТ метаболизируются другим путем, чем эфавиренз и вряд ли будет бороться за одни и те же ферменты метаболизма и выведения.

ННИОТ: не проводились исследования с эфавирензом в комбинации с другими ННИОТ, поэтому потенциал фармакокинетических или фармакодинамических взаимодействий неизвестен.

Противомикробные средства

Рифамицины: рифампицин понижает AUC эфавиренза на 26% и Cmax на 20% у неинфицированных добровольцев. Доза эфавиренза должна быть увеличена до 800 мг/сут при приеме с рифампицином. Коррекция дозы рифампицина не рекомендуется при применении с эфавирензом. В одном из исследований у неинфицированных добровольцев эфавиренз вызывал снижение Cmax и AUC рифабутина на 32% и 38% соответственно. Рифабутин не оказывал существенного влияния на фармакокинетику эфавиренза. Эти данные свидетельствуют о том, что суточная доза рифабутина должна быть увеличена на 50% при приеме с эфавирензом или удвоена в схемах, в которых рифабутин применяется два или три раза в неделю в сочетании с эфавирензом.

Макролидные антибиотики

Азитромицин: не требуется коррекция дозы при совместном приеме азитромицина в комбинации с эфавирензом.

Кларитромицин: не требуется коррекция дозы при совместном приеме эфавиренза с кларитромицином. Другие макролидные антибиотики, например эритромицин, не были изучены в сочетании с эфавирензом.

Противогрибковые препараты

Вориконазол: взаимодействие эфавиренза и вориконазола противопоказано.

Итраконазол: взаимодействие эфавиренза (400 мг перорально один раз в день) с итраконазолом (200 мг внутрь каждые 12 часов) у неинфицированных добровольцев понизило стабильные уровни AUC, Cmax и Cmin итраконазола на 39%, 37% и 44% соответственно и гидроксиитраконазола на 37%, 35% и 43% соответственно по сравнению с итраконазолом, принимаемым отдельно. Фармакокинетика эфавиренза не была затронута. Так как нет рекомендованной дозы итраконазола, должна быть рассмотрена возможность альтернативного противогрибкового лечения.

Другие противогрибковые препараты: не были замечены клинически значимые фармакокинетические взаимодействия при совместном применении флуконазола и эфавиренза у неинфицированных добровольцев. Возможность взаимодействия эфавиренза и других противогрибковых препаратов имидазола и триазола, таких как итраконазол и кетоконазол, не была изучена.

Противосудорожные препараты

Карбамазепин: взаимодействие эфавиренза (400 мг перорально один раз в день) с карбамазепином (400 мг один раз в день) у неинфицированных добровольцев показало двусторонний результат. Стационарные AUC, Cmax и Сmin карбамазепина снизились на 27%, 20% и 35% соответственно, в то время как стационарные AUC, Cmax и Cmin эфавиренза уменьшились на 36%, 21% и 47% соответственно. Стационарные AUC, Cmax и Cmin активного метаболита эпоксидного карбамазепина остались неизменными. Карбамазепин в плазме крови следует периодически контролировать. Если нет данных об одновременном назначении более высоких доз лекарственных средств, и не могут быть сделаны рекомендации по дозированию, должно быть рассмотрено альтернативное противосудорожное лечение.

Другие противосудорожные препараты: нет данных о потенциальном взаимодействии эфавиренза с фенитоином, фенобарбиталом или другими противосудорожными препаратами, которые являются субстратами изоферментов CYP450. Когда эфавиренз применяется одновременно с этими средствами, есть вероятность снижения или увеличения плазменных концентраций каждого из них, поэтому должен проводиться периодический контроль концентрации в плазме крови. Не проводились специальные исследования взаимодействия эфавиренза с вигабатрином или габапентином. Не ожидается клинически значимых взаимодействий, так как вигабатрин и габапентин исключительно выводятся в неизмененном виде с мочой, и вряд ли будут бороться за те же самые ферменты метаболизма и пути выведения, как у эфавиренза.

Гиполипидемические препараты

При исследовании взаимодействии эфавиренза с HMG-CoA ингибиторами редуктазы аторвастатином, правастатином или симвастатином было показано снижение концентрации статинов в плазме у неинфицированных добровольцев. Следует периодически контролировать уровень холестерина в крови. Может потребоваться коррекция дозы статинов.

Другие взаимодействия

Антациды / фамотидин: ни алюминий / магний гидроксиды, ни фамотидин не изменяли абсорбцию эфавиренза у неинфицированных добровольцев. Эти данные позволяют предположить, что изменение рН желудка другими лекарственными средствами не повлияет на всасывание эфавиренза.

Оральные контрацептивы: изучался только этинилоэстрадиол - компонент оральных контрацептивов. AUC после одной дозы этинилоэстрадиола была увеличена (37%) после приема нескольких доз эфавиренза. Не наблюдались никакие существенные изменения Сmax этинилоэстрадиола. Клиническое значение этих эффектов не известно. Не наблюдалось влияния разовой дозы этинилоэстрадиола на Cmax или AUC эфавиренза. В связи с тем, что потенциал взаимодействия эфавиренза с оральными контрацептивами не был полностью охарактеризован, в дополнение к оральным контрацептивам должен использоваться надежный метод барьерной контрацепции.

Метадон: в исследовании у ВИЧ-инфицированных пользователей взаимодействие эфавиренза с метадоном привело к снижению уровня метадона в плазме и к признакам «синдрома отмены» опиатов. Доза метадона была увеличена в среднем на 22%, чтобы облегчить симптомы абстиненции. Пациенты должны быть проверены на наличие признаков «синдрома отмены», и затем необходимо увеличение дозы метадона, чтобы облегчить симптомы абстиненции.

Зверобой (Hyрericum продырявленный): при одновременном применении зверобоя (Hyрericum продырявленный) может быть снижение уровня эфавиренза в плазме. Это связано с индукцией препаратами метаболизирующих ферментов и/или транспортных белков зверобоя. Растительные препараты, содержащие зверобой, нельзя применять одновременно с эфавирензом. Если пациент уже принимает зверобой, необходимо прекратить прием зверобоя, проверить вирусную нагрузку и, если возможно, уровни эфавиренза. Уровень эфавиренза может повыситься после прекращения приема зверобоя и может потребоваться коррекция дозы эфавиренза. Ингибирующий эффект зверобоя может сохраняться в течение по крайней мере 2 недель после прекращения лечения.

Антидепрессанты: не было клинически значимого влияния на фармакокинетические параметры при взаимодействии пароксетина и эфавиренза. Нет необходимости в коррекции дозы эфавиренза или пароксетина при совместном приеме этих лекарственные препаратов. Так как флуоксетин участвует в аналогичных метаболических профилях с пароксетином, т.е. сильное CYP2D6 тормозящее действие, следует ожидать отсутствие взаимодействия для флуоксетина. Сертралин, субстрат для CYP3A4, существенно не изменяет фармакокинетику эфавиренза. Эфавиренз снижает Cmax, C24 и AUC сертралина на 28,6 - 46,3%. Следует руководствоваться клинической реакцией при увеличении дозы сертралина.

Цетиризин: не требуется коррекция дозы эфавиренза или цетиризина, когда эти лекарственные препараты принимаются совместно.
Лоразепам: эфавиренз увеличивает Cmax и AUC лоразепама на 16,3% и 7,3% соответственно. Эти изменения не считаются клинически значимыми. Не требуется коррекция дозы.

Блокаторы кальциевых каналов: не требуется коррекция дозы для эфавиренза при приеме с дилтиаземом.

Нет данных о потенциальных взаимодействиях эфавиренза с другими блокаторами кальциевых каналов, которые являются субстратами CYP3A4 ферментов (например, верапамил, фелодипин, нифедипин, никардипин). Когда эфавиренз применяется одновременно с одним из этих средств, есть вероятность снижения концентрации блокаторов кальциевых каналов в плазме. Следует руководствоваться клинической реакцией для коррекции дозы.

Особые указания

Предупреждение: гематологическая токсичность, миопатия, лактацидоз, обострение гепатита В.

Были зарегистрированы случаи лактоацидоза и гепатомегалии с жировой дистрофией печени, включая случаи со смертельным исходом, при использовании аналогов нуклеозидов, в том числе ламивудина и тенофовира дизопроксила фумарата. При появлении клинических/ лабораторных признаков молочнокислого ацидоза или явных признаков гепатотоксичности необходимо прекратить лечение. Были зарегистрированы случаи острого обострения гепатита B у пациентов одновременно инфицированных вирусом гепатита В (ВГВ) и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-1), которые перестали использовать ламивудин и тенофовира дизопроксила фумарата. Необходимо тщательно контролировать функции печени у этих пациентов и, при необходимости, начать лечение гепатита В.

Одновременное применение с другими препаратами

Поскольку препарат Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз является фиксированной комбинацией, он не может назначаться одновременно с другими лекарственными средствами, содержащими любые из его активных ингредиентов, а именно: эфавиренз (Стокрин, Сустива и др.), ламивудин (Эпивир, Зеффикс и др.) или тенофовира дизопроксила фумарат (Виреад и др.). Из-за одинаковых свойств ламивудин не следует назначать одновременно с любым из цитидинових аналогов, например, эмтрицитабином и с препаратами, содержащими ламивудин, в том числе Комбивир (ламивудин/зидовудин), Эпивир или Зеффикс (ламивудин), Эпзиком (абакавира сульфат/ламивудин), Тризивир (абакавира сульфат/ламивудин/зидовудин).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Плазменные концентрации эфавиренза могут менять субстраты, ингибиторы и индукторы CYP3A. Эфавиренз может изменять плазменные концентрации лекарственных средств, метаболизирующихся CYP3A (см. раздел «Лекарственные взаимодействия»).

Лактацидоз

Лактацидоз и тяжелая гепатомегалия со стеатозом, включая летальные случаи, наблюдались при применении нуклеозидных аналогов в монотерапии или в комбинации с другими антиретровирусными средствами. В большинстве случаев указанные явления наблюдались у женщин. Факторы риска: избыточная масса тела и длительное применение нуклеозидных аналогов. Ранние симптомы (симптоматическая гиперлактатемия): симптомы со стороны органов пищеварения (тошнота, рвота, боль в животе), беспричинное недомогание, потеря аппетита, потеря массы тела, симптомы со стороны дыхательной системы (одышка) или неврологические симптомы (в том числе двигательная слабость).

Лактацидоз приводил к высокой смертности и мог быть связан с панкреатитом, недостаточностью функции печени или почек. Лактацидоз обычно возникал через несколько месяцев после начала лечения.

Лечение аналогами нуклеозидов должно быть прервано при регистрации симптоматической гиперлактатемии и метаболического лактацидоза, прогрессирующей гепатомегалии или быстро растущих уровней аминотрансфераз.

Следует с осторожностью назначать прием аналогов нуклеозидов любому пациенту (особенно женщинам с избыточной массой тела), страдающему гепатомегалией, гепатитом или имеющему любой другой фактор риска в связи с заболеванием печени и жировым гепатозом (в том числе в результате применения определенных лекарственных препаратов и употребления алкоголя). Однако об указанных явлениях также сообщалось у пациентов без наличия известных факторов риска. Одновременное инфицирование гепатитом С и сопутствующее лечение альфа-интерфероном и рибавирином составляет особый риск.

Пациенты с повышенной степенью риска должны находиться под особым контролем.

Оппортунистические инфекции

Прием препарата Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз или любого другого антиретровирусного препарата может сопровождаться развитием оппортунистических инфекций и других осложнений ВИЧ-инфекции. Поэтому необходимо постоянное клиническое наблюдение врача, имеющего опыт лечения пациентов с ВИЧ-ассоциированными инфекциями.

Передача ВИЧ

Пациентам следует сообщать о том, что антиретровирусная терапия, в том числе и лечение препаратом Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз не исключает риска передачи ВИЧ другим людям через половые контакты или с кровью. Необходимо продолжать использовать те же меры предосторожности, что и до начала лечения.

Заболевания печени

У пациентов, страдающих серьезными заболеваниями печени, не изучалась фармакокинетика, безопасность и эффективность препарата Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз. Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз противопоказан пациентам с нарушениями функции печени средней и тяжелой степени тяжести. В связи с тем, что эфавиренз, главным образом, метаболизируется в системе цитохрома Р450 (СYР 450), необходимо принять меры предосторожности при назначении препарата пациентам с заболеваниями печени. У этих пациентов необходимо тщательно вести мониторинг негативных реакций на эфавиренз, особенно мониторинг симптомов со стороны нервной системы. Лабораторные исследования необходимо проводить для оценки степени тяжести заболевания печени с периодическими интервалами.

У пациентов, у которых ранее регистрировалась дисфункция печени, в том числе и хронические активные гепатиты, наблюдали рост частоты нарушений функции печени во время комбинированной антиретровирусной терапии, поэтому им следует проходить мониторинг в соответствии со стандартной практикой. Если есть признаки ухудшения течения болезни печени или постоянное повышение активности трансаминаз в сыворотке более чем в 5 раз по сравнению с нормой, необходимо сопоставить пользу от лечения препаратом Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз с потенциальным риском выраженной гепатотоксичности. Для таких пациентов принимается решение о прерывании или прекращении лечения.

Пациентам, которые лечатся другими лекарственными препаратами, вызывающими интоксикацию печени, также рекомендуется мониторинг печеночных ферментов.

Пациентам с известным или предположительным анамнезом инфекции вируса гепатита В или С и пациентам, получавшим лечение другими препаратами, оказывающими токсическое влияние на печень, рекомендуется мониторинг уровня ферментов печени. У больных со стойким повышением активности трансаминаз в сыворотке более чем в 5 раз выше верхней границы нормы пользу от продолжения лечения препаратом Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз необходимо сравнить с неизвестными рисками выраженной печеночной токсичности.

Пациенты, ко-инфицированные ВИЧ и ВГВ или ВГС

Перед началом антиретровирусной терапии всем пациентам, инфицированным ВИЧ-1, рекомендуется исследование на наличие хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита В (ВГВ) и вирусом гепатита С (ВГС). Пациенты с хроническими гепатитами В или С, проходившие лечение и получавшие комбинированную антиретровирусную терапию, имеют повышенный риск возникновения тяжелых и потенциально летальных побочных реакций со стороны печени. Врачи обязаны обращаться к действующим нормативным документам по лечению ВИЧ-инфекции для оптимального лечения болезни у пациентов, одновременно инфицированных ВГВ. При сопутствующей противовирусной терапии гепатитов В и С рекомендуется также обращаться к инструкциям по применению препаратов.

Безопасность и эффективность препарата Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз не изучена для лечения хронического гепатита В. Ламивудин и тенофовир отдельно и в комбинации показали активные свойства против ВГВ во время фармакодинамических исследований. Ограниченный клинический опыт позволяет предположить, что ламивудин и тенофовира дизопроксила фумарат активны против ВГВ при применении их в качестве антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции. Обострения гепатитов могут наблюдаться у ВИЧ-инфицированных пациентов в результате прерывания лечения тенофовира дизопроксила фумаратом. Такие обострения наблюдали и у пациентов, инфицированных ВГВ без сопутствующего инфицирования ВИЧ, причем прежде всего они определялись повышением активности АЛТ в сыворотке крови в сочетании с повторным появлением ДНК ВГВ. У некоторых пациентов реактивация ВГВ была связана с заболеванием печени тяжелой степени, в том числе с недостаточностью или декомпенсацией функции печени. ВИЧ-инфицированные пациенты, инфицированные также и ВГВ, должны находиться под тщательным клиническим и лабораторным наблюдением, по крайней мере, в течение четырех месяцев после прерывания лечения препаратом Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз. Нет достаточных свидетельств того, что возобновление приема тенофовира дизопроксила фумарата или ламивудина влияет на обострение гепатита после курса лечения.

При необходимости следует рассмотреть вопрос о начале противовирусного лечения гепатита В.

Психические симптомы

Психоневрологические побочные реакции были у пациентов, проходивших лечение эфавирензом. Пациенты, у которых и раньше наблюдались психоневрологические расстройства, имели повышенный риск таких побочных реакций. Другими факторами, которые ассоциировались с увеличением частоты психиатрических симптомов, были применение инъекционных наркотиков в анамнезе, получение препаратов для лечения психических заболеваний на момент включения в исследование.

В частности, у лиц с предыдущим психоневрологическим анамнезом чаще возникали тяжелые депрессии. Также поступали постмаркетинговые сообщения о фатальных случаях в результате суицида, маниакальных состояниях и психозах, хотя причинная связь с применением эфавиренза не может быть установлена по данным этих сообщений. Необходимо информировать пациентов о том, что в случае появления симптомов тяжелой депрессии, психоза или суицидальных мыслей они должны немедленно обратиться к врачу, чтобы установить, связаны ли эти симптомы с приемом эфавиренза, и если это подтвердится, определить, превышает ли польза от продолжения лечения риск.

Симптомы со стороны нервной системы

Симптомы со стороны нервной системы, связанные с эфавирензом, обычно начинаются на первый или второй день лечения и проходят, как правило, через две-четыре недели. Пациентов необходимо информировать о том, что если такие симптомы возникли, то они в большинстве случаев будут проходить при продолжении лечения и не появятся даже в слабой форме. Для улучшения переносимости эфавиренза и предотвращения нежелательных явлений со стороны нервной системы рекомендуется принимать препарат перед сном. Пациентов необходимо проинформировать о возможности возникновения дополнительных побочных эффектов со стороны центральной нервной системы при одновременном применении эфавиренза и алкоголя или психоактивных средств.

Судороги

Судороги наблюдались у пациентов, получавших эфавиренз, как правило, при наличии в анамнезе судорог и конвульсий. Пациенты, получающие антиконвульсанты, которые метаболизируются, главным образом, через печень, такие как фенитоин, карбамазепин и фенобарбитал, могут нуждаться в периодическом мониторинге их уровней в плазме крови. При исследовании взаимодействия лекарственных препаратов плазменные концентрации карбамазепина возрастали при одновременном приеме карбамазепина с эфавирензом. Должны быть приняты меры предосторожности для всех пациентов с приступами судорог в анамнезе.

Почечная недостаточность

Ламивудин и тенофовир выделяются, в основном, почками. Эфавиренз не выделяется из организма почками. Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз не рекомендуется пациентам с умеренной или тяжелой недостаточностью почек. Пациенты с почечной недостаточностью умеренной или средней степени тяжести требуют регулирования дозирования ламивудина и тенофовира дизопроксила фумарата, чего нельзя достичь при назначении фиксированной комбинации. Следует избегать применения препарата Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз н при одновременном назначении нефротоксических лекарственных препаратов. Если одновременное назначение Тенофовира дизопроксила фумарата, Ламивудина и Эфавиренза и нефротоксических препаратов неизбежно (аминогликозиды, амфотерицин, фоскарнет, ганцикловир, пентамидин, ванкомицин, цидофовир, интерлейкин-2), следует проводить еженедельный мониторинг функции почек.

Почечная недостаточность, нарушение функции почек, повышение уровня креатинина, гипофосфатемия и проксимальная тубулопатия (включая синдром Фанкони) возникали при приеме тенфовира дизопроксила фумарата в клинической практике.

Рекомендуется рассчитывать клиренс креатинина у всех пациентов, прежде чем начинать лечение препаратом Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз, а также необходимо еженедельно проверять функцию почек (клиренс креатинина и уровень фосфатов в сыворотке) в течение первого года терапии, а затем - каждые три месяца. У пациентов с нарушением функции почек в анамнезе или у пациентов, имеющих риск нарушения функции почек, следует принимать решение о более частом мониторинге функции почек.

Если уровень фосфатов в сыворотке крови < 1,5 мг/дл (0,48 ммоль/л) или клиренс креатинина снижается до < 50 мл/мин у любого пациента, принимающего препарат Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз, необходимо проводить оценку функции почек еженедельно, включая определения глюкозы в крови и моче, калия в крови (см. раздел «Побочные действия», проксимальная тубулопатия). Поскольку препарат Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз является комбинированным и изменение дозировки отдельных его компонентов невозможно, у пациентов с клиренсом креатинина < 50 мл/мин или со снижением уровня фосфатов в сыворотке до < 1,0 мг/дл (0,32 ммоль/л) лечение препаратом Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз следует прекратить. При прекращении лечения одним из компонентов, входящих в состав Тенофовира дизопроксила фумарата, Ламивудина и Эфавиренза, или при необходимости изменения дозировки возможно отдельное использование эфавиренза, тенофовира дизопроксила фумарата или ламивудина.

Кожные реакции

Сыпь от средней до умеренной степени была обнаружена как реакция на отдельные компоненты Тенофовира дизопроксила фумарата, Ламивудина и Эфавиренза. Высыпания, вызванные эфавирензом, как правило, проходят при продолжении лечения. Соответствующие антигистаминные и/или кортикостероидные препараты могут улучшить переносимость и ускорить лечение высыпаний. Высыпания тяжелой степени в виде пузырей, мокнущего шелушения, изъязвления возникали меньше чем у 1% пациентов, принимавших эфавиренз. Частота возникновения мультиформной эритемы или синдрома Стивенса-Джонсона составляла примерно 1 %. Лечение препаратом Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз должно быть прекращено у тех пациентов, у которых развивается сыпь тяжелой степени в виде пузырей, мокнущего шелушения, изъязвления или лихорадочного состояния. Пациенты, прекратившие лечение другими ненуклеозидными ингибиторами транскриптазы по причине высыпания, имеют больший риск развития высыпаний во время лечения препаратом Тенофовира дизопроксила фумарат, Ламивудин и Эфавиренз.

Липодистрофия и нарушения метаболизма

Комбинированная антиретровирусная терапия связана с перераспределением/накоплением жировой ткани тела (липодистрофия), включая висцеральное ожирение, дорсоцервикальное отложение жира («горб буйвола»), потеря жировой ткани на конечностях, увеличение молочных желез и кушингоидный тип ожирения) у пациентов, инфицированных ВИЧ. Отдаленные последствия этих событий в настоящее время неизвестны.

Связь между висцеральным липоматозом и ингибиторами протеазы и липодистрофией и нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы является гипотетичной. Высокий риск липодистрофии связывают с индивидуальными факторами: пожилой возраст, факторы, связанные с приемом лекарственных препаратов, например, большая продолжительность антиретровирусного лечения и связанные с ним метаболические нарушения. Клиническое наблюдение должно включать оценку физических признаков перераспределения жира. Следует принять решение о контроле уровня глюкозы и липидов в сыворотке крови натощак. Нарушение жирового обмена следует лечить в соответствии с клиническими рекомендациями.

Влияние приема пищи

Прием Тенофовира дизопроксила фумарата, Ламивудина и Эфавиренза одновременно с пищей может привести к повышению концентрации эфавиренза и увеличению частоты побочных реакций. Для улучшения переносимости эфавиренза и предотвращения нежелательных явлений со стороны нервной системы рекомендуется принимать препарат перед сном.

Митохондриальная дисфункция

Аналоги нуклеозидов и нуклеотидов показали себя в качестве факторов различных митохондриальных повреждений как in vitro, так и іn vіvo. Поступали сообщения о нарушении функции митохондрий у ВИЧ-отрицательных детей, на которых воздействовали нуклеозидные аналоги іn utero и в постнатальном периоде. Поступали сообщения об основных побочных реакциях, таких как гематологические нарушения (анемия, нейтропения) и нарушения метаболизма (гиперлактатемия, гиперлипаземия). Эти явления часто имеют преходящий характер. Сообщалось о некоторых поздних неврологических нарушениях (артериальная гипертензия, судороги, неадекватное поведение). До сих пор точно не известно, являются ли неврологические нарушения преходящими или постоянными. Каждый ребенок, на которого влияли in utero нуклеотидные и нуклеозидные аналоги, должен обследоваться лабораторно и клинически и в случае появления соответствующих признаков и/или симптомов пройти полный медицинский осмотр для выявления возможных митохондриальных нарушений. Эти результаты не касаются действующих национальных рекомендаций по применению антиретровирусных препаратов у беременных женщин для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ.

Синдром иммунной реактивации

У ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелым иммунодефицитом при назначении комбинированной антиретровирусной терапии (КАРТ) воспалительные реакции на бессимптомные и остаточные оппортунистические патогены могут участиться и быть причиной возникновения серьезных клинических состояний или аггравации симптомов. В основном такие реакции наблюдаются при назначении КАРТ в первые несколько недель или месяцев терапии. Важным примером являются цитомегаловирусный ретинит, генерализованные и/или локальные микобактериальные инфекции и пневмония, вызванная Pneumocystis carinii. Во время начальной фазы комбинированного антиретровирусного лечения у пациентов иммунная система может реагировать развитием воспалительного процесса на неактивные или условно-патогенные (оппортунистические) инфекции (Mycobacterium avium, цитомегаловирус, Pneumocystis jirovecii pneumonia, туберкулез). Любые симптомы воспаления должны быть при необходимости оценены, и назначено соответствующее лечение.

Остеонекроз

Хотя и считается, что этиология является многофакторной (включая применение кортикостероидов, злоупотребление алкоголем, тяжелую иммуносупрессию, высокий индекс массы тела), случаи остеонекроза наблюдали у пациентов с выраженными проявлениями ВИЧ-инфекции и/или в случае длительного КАРТ. Пациенты должны быть предупреждены о том, что нужно обратиться к врачу при возникновении боли в суставах, ощущении скованности в суставах или затруднении движения.

Костная система. Минеральную плотность костной ткани (МПКТ) необходимо мониторировать у ВИЧ-1 инфицированных пациентов с патологическим переломом в анамнезе или риском остеопении. Хотя эффективность препаратов кальция в комбинации с витамином D не изучалась, применение этих препаратов может быть полезным для всех пациентов. Если есть подозрение на побочную реакцию со стороны костей, необходимо обратиться за соответствующей консультацией. При применении тенофовира дизопроксила фумарата сообщалось о снижении МПКТ в области поясничного отдела позвоночника и бедра, клинически значимых переломах (за исключением пальцев рук и ног), выраженном повышении уровня биохимических маркеров костного метаболизма (сывороточная костно-специфическая щелочная фосфатаза, сывороточный остеокальцин, сывороточный С-телопептид, N-телопептид мочи), увеличении уровня паратиреоидного гормона и 1,25- дигидрокси витамина D в сыворотке. Были сообщения о случаях остеомаляции (ассоциированные с проксимальной почечной тубулопатией) при применении тенофовира дизопроксила фумарата.

Исследования взаимодействия с каннабиноидами

Эфавиренз не влияет на рецепторы каннабиноидов.

Пациенты с мутациями ВИЧ-1

Следует избегать назначения препарата Авонза пациентам, инфицированным штаммами ВИЧ-1 с мутациями K65R, M184V/І или K103N.

Пациенты пожилого возраста

Препарат Авонза следует назначать с осторожностью пациентам пожилого возраста, учитывая возрастающую частоту нарушения печеночной, почечной или сердечной функций, сопутствующие заболевания и другую медикаментозную терапию у этих пациентов.

Дети и подростки

Препарат Авонза не рекомендуется к применению у детей и подростков до 18 лет, поскольку отсутствуют данные об эффективности и безопасности применения препарата в этой категории пациентов.

Контрацепция

Женщины детородного возраста, принимающие препарат Авонза, должны предохраняться от беременности. Способы барьерной контрацепции должны применяться всегда в сочетании с другими методами контрацепции во время приема препарата Авонза (например, гормональные контрацептивные средства). Поскольку эфавиренз имеет длительный период полураспада, необходимо применять соответствующие меры контрацепции в течение по крайней мере 12 недель после прекращения приема препарата. Женщины детородного возраста должны проходить тест на беременность перед началом приема препарата Авонза.

Беременность и период лактации

Не рекомендуется прием препарата Авонза во время беременности в виду отсутствия адекватных и хорошо контролирумых исследований эффективности и безопасности препарата Авонза и его компонентов у беременных женщин.

Поскольку существует двойной риск передачи ВИЧ и возможного серьезного негативного побочного влияния активных компонентов препарата на младенца, матерей следует информировать о недопустимости кормления грудью при применении фиксированной комбинации.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять автомобилем и потенциально опасными механизмами

Никаких исследований о влиянии на способность управлять автомобилем и работать с механизмами не проводилось. Тем не менее, пациенты должны быть проинформированы, что наблюдалось головокружение во время лечения тенофовира дизопроксила фумаратом. Эфавиренз может вызвать головокружение, нарушение концентрации внимания и / или сонливость. Пациенты должны быть проинструктированы, что если они испытывают эти симптомы, они должны избегать потенциально опасных работ, таких, как вождение или эксплуатация машин.

Передозировка

Тенофовир дизопроксила фумарат

Симптомы: существует ограниченное количество клинических данных о применении препарата в дозах, превышающих терапевтическую дозу тенофовира дизопроксила фумарат 300 мг. Вовремя одного исследования 8 пациентов принимали 600 мг тенофовира дизопроксила фумарата в течение 28 дней. Не были зарегистрированы серьезные побочные реакции. Реакции при применении более высоких доз неизвестны.

Лечение: в случае передозировки пациент должен находиться под контролем на предмет наличия токсических признаков и получать стандартную поддерживающую терапию, при необходимости.
Тенофовир эффективно выводится из организма через гемодиализ с коэффициентом экстракции примерно 54%. После применения одной 300 мг дозы тенофовира дизопроксила фумарата вовремя 4-часового сеанса гемодиализа выводилось примерно 10% введенной дозы тенофовира.

Ламивудин

Симптомы: сообщалось об одном случае проглатывания взрослым 6 граммов ламивудина, но не было отмечено никаких клинических признаков или симптомов, результаты гематологических тестов также оставались нормальными.

Лечение: отсутствуют известные антидоты ламивудина и тенофовира дизопроксила фумарата.

Ламивудин: поскольку незначительное количество ламивудина выводится через гемодиализ (4 часа), непрерывный амбулаторный перитонеальный

диализ и автоматический перитонеальный диализ, не известно, дает ли непрерывный гемодиализ клинические преимущества в случае передозировки ламивудином. В случае передозировки пациент должен находиться под наблюдением и получать стандартную поддерживающую терапию по мере необходимости.

Эфавиренз

Симптомы: наблюдается при передозировке усиление побочных симптомов со стороны нервной системы (головокружение, бессонница, сонливость, нарушение внимания, патология сновидений, головные боли).

Лечение должно состоять из общих поддерживающих мероприятий, включающих контроль основных показателей жизнедеятельности организма и наблюдение за клиническим состоянием пациента. Для выведения неабсорбированного препарата можно использовать активированный уголь. Специфического антидота для лечения передозировки не существует. Поскольку Эфавиренз активно связывается с белками, маловероятно, что с помощью диализа возможно значительное удаление препарата из крови.

Форма выпуска и упаковка

По 30 или 90 таблеток во флаконе из полиэтилена высокой плотности, с закручивающейся крышкой. По 1 флакону вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку из картона.

Условия хранения

Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 30ºС.

Хранить в недоступном для детей месте!

Срок хранения

2 года

Не использовать после истечения срока годности.

Условия отпуска из аптек

По рецепту

Производитель

Mylan Laboratories Limited

Plot No.11, 12 & 13, Indore SEZ, Pharma Zone, Phase-II, Sector-III,

Pithampur 454775, Dist. Dhar (MP), Индия

Владелец регистрационного удостоверения

Mylan Laboratories Limited, Индия

Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции (товара)

Представительство «APC Healthcare Limited»

050040, г. Алматы, ул. Попова 19, офис 301

Тел: (8727) 260-84-33, факс: (8727) 386-82-25

E-mail: rahulsingh@apchealthcare.com

Адрес организации, ответственная за пострегистрационное наблюдение за безопасностью лекарственного средства на территории Республики Казахстан: